¿Qué podemos hacer con los acúfenos ?

1. ¿Qué podemos hacer con los acúfenos? Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar R3 MFYC Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales

2. Definición • Los acúfenos o tínnitus se describen como la percepción de un sonido en ausencia de estímulo acústico externo. • Síntoma vs enfermedad (no confundir con alucinaciones auditivas) • Puede percibirse en uno o ambos oidos; dentro o fuera de la cabeza • El sonido puede ser contínuo, pulsátil o intermitente; se describe como un silbido, pitido o zumbido

3. Epidemiología • Uno de los problemas otológicos más comunes • Interfiere de manera variable en la calidad de vida del paciente • Aumenta con la edad, más frecuente >5ª década, más frecuente en hombres • 18% de la población de paises industrializados afectada de manera leve por acúfenos crónicos; 0,5% de manera grave

4. Causas • Origen en cualquier lugar de la vía auditiva: - Oído medio 4% - Cóclea 75% - SNC 18% Lo más frecuente: déficit auditivo neurosensitivo • Los acúfenos pueden ser: - Subjetivos:90-95%. Se deben a exposición al ruido o presbiacúsia. - Objetivos:somatosonidos. Percibidos por el paciente y por otra persona.

5. Diagnóstico • Objetivo:descartar la presencia de causas tratables del acúfeno (cerumen en el conducto auditivo, infección, fármacos o enfermedades sistémicas) y hacer una correcta orientación diagnóstica. • Anamnesis general y del sonidoque refiere el paciente: - características (si es pulsátil, continuo, persistente o intermitente) - localización - forma de inicio - modificaciones en el tiempo - interferencia en las actividades de la vida diaria o en el sueño y si se acompaña de otros síntomas. AF: otosclerosis, acúfenos. AP: quirúrgicos, exposición a ruido, barotrauma, patología ótica, patología neurológica, HTA, dislipemia, DM, fármacos, tóxicos. Búsqueda de síntomas de depresión ansiedad-insomnio.

6. Diagnóstico (2) • Examen físico general: - área ORL, cuello y exploración cardiaca - Timpanometría (disfunción Trompa de Eustaquio) • Hemograma (anemia), VSG, lípidos, glucemia, creatitina e iones. • Valoración clínica del impacto del acúfeno en la calidad de vida. Cuestionario TinnitusHandicapInventory (THI).

7. TinnitusHandicapInventory (THI) Asociación británica de ORL 14.F. ¿Se siente a menudo irritable por culpa de su acúfeno? 15.F. ¿Tiene dificultades para leer por culpa de su acúfeno? 16.E. ¿Se encuentra usted triste debido a su acúfeno? 17.E. ¿Cree que su acúfeno le crea tensiones o interfiere en su relación con la familia o amigos? 18.F. ¿Es difícil para usted fijar su atención en cosas distintas a su acúfeno? 19.C. ¿Cree que su acúfeno es incontrolable? 20.F. ¿Se siente a menudo cansado por culpa de su acúfeno? 21.E. ¿Se siente deprimido por culpa de su acúfeno? 22.E. ¿Se siente ansioso por culpa de su acúfeno? 23.C. ¿Cree que su problema de acúfenos le desborda? 24.F. ¿Empeora su acúfeno cuando tiene estrés? 25.E. ¿Se siente usted inseguro por culpa de su acúfeno? 1 F. ¿Le resulta difícil concentrarse por culpa de su acúfeno? 2.F. Debido a la intensidad del acúfeno ¿le cuesta oir a los demás? 3.F. ¿Se enoja a causa de su acúfeno? 4.F. ¿Le produce confusión su acúfeno? 5.C. ¿Se encuentra desesperado por tener el acúfeno? 6.E. ¿Se queja mucho por tener su acúfeno? 7.F. ¿Tiene problemas para conciliar e1 sueño por su acúfeno? 8.C. ¿Cree que su problema de acúfenos es insolucionable? 9.F. ¿Interfiere su acúfeno en su vida social (salir a cenar, al cine)? 10.E. ¿Se siente frustrado por su acúfeno? 11.C. ¿Cree que tiene una enfermedad incurable? 12.F. ¿Su acúfeno le impide disfrutar de la vida? 13.F. ¿Interfiere su acúfeno en su trabajo o tareas del hogar? Las respuestas son: Sí (4 puntos), A veces (2 puntos) y No (0 puntos) Grado 1, o muy leve (THI 0 a 16) Grado 2, leve (THI 18 a 36)Grado 3, moderado (THI 38 a 56)Grado 4, severo (THI 58 a 76):Grado 5, muy severo (THI 78 a 100)

8. Diagnóstico diferencial 1) Acúfenos subjetivos: • Factores otológicos: alteraciones OE, alteraciones OM, alteraciones OI, alteraciones del conducto auditivo interno. • Factores centrales: SNC. (EM, meningitis, ACV, etc). • Factores generales: circulatorios, metabólicos, odontológicos. 2) Acúfenos objetivos: • Acúfenos pulsátiles: rítmicos con el pulso (fístulas AV, aneurismas, tumores glómicos), rítmicos con la respiración (disf. trompa de Eustaquio), relacionados con pérdidas de peso (mioclonías palatinas). • Acúfenos no pulsátiles: contracciones del músculo del estribo, martillo y mioclonías palatinas. Tumores.

9. Tratamiento • Tratamiento no farmacológico: • Eliminar fármacos que puedan contribuir a los acúfenos: AINES, antibióticos (aminoglúsidos, eritromicina), antidepresivos, diuréticos del asa, antagonistas Ca, antipalúdicos, antineoplásicos, AAS, quinina, valproato, tóxicos (plomo, mercurio, cobre). • Si hay hipoacúsia: valorar audífono y dispositivo de enmascaramiento. • Recomendar al acostarse el uso de una radio a volumen bajo mal sintonizada. • Evitar el consumo de alcohol, sal, cafeína y tabaco. · Terapias psicológicas: • Terapia cognitiva del comportamiento. • Tratamiento de re-entrenamiento del tinnitus.Combinación de generadores de ruido con apoyo psicológico. • Terapia de enriquecimiento sonora. Es un método que emplea música modificada espectralmente de forma personalizada. No existe evidencia suficiente para recomendar acupuntura, hipnosis, láser, estimulación electromagnética o psicoterapia.

10. Tratamiento (2) 2) Tratamiento farmacológico: • Corregir la causa subyacente si existe (HTA, DM, dislipemia, hipertiroidismo, etc). • Acúfenos crónicos + depresión: Nortriptilina 25 mg/noche e ir aumentando hasta 150 mg/día. • Acúfenos crónicos sin depresión: Amiltriptilina 50 mg/noche 7 días, después 100 mg/noche 5 semanas más. • Benzodiazepinas: Alprazolam 1-1,5 mg/día ha demostrado mejoría de la calidad de vida de estos pacientes a partir de la 4ª semana (valorar riesgo-beneficio). • La melatoninapodría mejorar el sueño alterado por el tinnitus (sobretodo bilateral). • Otros fármacos antiepilépticos, Ginkobiloba, misoprostol, furosemida, etc, no han demostrado eficacia. • Acúfenos de origen vascular: ligadura, embolizaciónangiográfica. Mioclonías palatinas: toxina botulínica local.

11. Criterios de derivación a ORL: · Urgente: - Tinnitus con síntomas persistentes o acompañados de cefaleas o cambios visuales. · Normal/Preferente: - Acúfenos objetivos - Sospecha de acúfenos vasculares - Hipoacúsia de conducción (salvo causa tratable evidente) - Hipoacúsianeurosensorial o mixta - Exploración neurológica patológica - Tinnitus persistentes de causa desconocida (sobretodo si son unilaterales)

12. Criterios de derivación según la guía Fisterra Deberán remitirse al especialista de segundo nivel los pacientes con acúfeno cuando éste se acompañe de alguna de las siguientes características (Department of Health, 2009; Henry JA, 2010): • Si es unilateral ó pulsátil. • Interfiera de forma moderada y persistente en la calidad de vida y si está asociado a síntomas de ansiedad y/o depresión. • Cuando asocie: hipoacusia unilateral, sordera súbita o fluctuante, inestabilidad o mareo. • Presencia de otros síntomas auditivos como disacusia o hiperacusia. • Presencia de déficits neurológicos como parálisis facial. • Cuando se presente en el contexto de un traumatismo craneoencefálico o de latigazo cervical.

14. Pronóstico, seguimiento y prevención • Complicaciones:trastornos del sueño, incapacidad para concentrarse, ansiedad y depresión. • Los acúfenos intermitentes no suelen relacinarse con problemas relevantes. • Desaparecen o disminuyen en el 75% de los casos, el 25% persiste y empeora en pocos casos. • Puede usarse el THI para seguir la evolución tras el tratamiento. • Si un tipo de enmascaramiento no funciona, deberemos probar otro. · Prevención: • Evitar la exposición a ruidos intensos; auriculares o protectores del oído. • Evitar factores de riesgo: tabaco, cafeína, alcohol, drogas.

15. Errores frecuentes • No tomar medidas diagnósticas ni terapéuticas ante este síntoma. • Utilizar vasodilatadores cerebrales en el tratamiento. • Minimizar la percepción del paciente. • Utilizar frases como “no tiene tratamiento”.

16. Conclusiones • Las quejas son proporcionales a los síntomas psicológicos y no a la intensidad del sonido. • Es preciso transmitir al paciente un mensaje positivo. • Normalmente la exploración es inespecífica. • El tinnitus unilateral justifica un estudio exaustivo para excluir un neurinoma del acústico. • La mayoría de estos pacientes presentan además hipoacusia. • El tinnitus agudo se asocia a hipoacusia para sonidos de alta frecuencia (presbiacusia o exposición excesiva al ruido). • El tinnitus grave se asocia a veces a hipoacusia de baja frecuencia (Menière, patología del oído medio). • El acúfeno pulsátil puede indicar patología del oido medio.

17. Bibliografía • López Romero, A; De Miguel Sánchez, C; “Acúfenos”, Manual de Atención Primaria, págs 147-151 • “Acúfenos” Guía Fisterra, podéis encontrar la información en el siguiente enlace: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/acufenos/ • Sáez- Jiménez R,* Herráiz-Puchol C.** (* Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Fundación Hospital de Alcorcón, Madrid, España. **Unidad de Otorrinolarigología. Fundación Hospital de Alcorcón. Unidad de Acúfenos. Instituto ORL Antolí-Candela. Madrid, España); Acúfenos: guía clínica en atención primaria, Tinnitus: ClinicalGuidelines in PrimaryCare, podéis encontrar la información en el siguiente enlace: http://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2006/amf063h.pdf Webs de interés: • Asociación de Personas Afectadas por Tinnitus APAT, http://www.acufenos.org/

18. ¡Gracias!