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1. QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES

   Dra Alicia Eimon Jefa Sección Reumatología CEMIC Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna
2. Lupus Eritematoso Sistémico
3. Historia de LES FAN Células LE Criterios ACR Anti fosfolípi dos Anti DNA Anti ENAs y anti Ro Criterios SAF Corticoes teroides Antimaláricos Azatioprina Ciclofosfamida Metotre xato Micofeno lato Biológicos 50 60 70 80 90 00 10
4. Caso 1 MCG Junio de 1976. Paciente de 24 años. Internación para estudio de SFP, pérdida de peso, derrame pleural derecho, poliartritis de manos. Laboratorio: Hto 33% Hb 11g GB:3300 mmᶟ Proteinuria 1.5 g 24 hs. Cilindros hemáticos
5. Caso 1 Serología: FAN positivo 1/1000 Ho Pe Anti DNA Nativo positivo CH50 disminuído PBR: GNPD Clase IV Diagnóstico de LES: Tratamiento con 40 mg de Metilprednisona Azatioprina 150 mg por día
6. Caso 1 Diciembre de 1976 Rash Fotosensibilidad Proteinuria 3 g 24 hs Sedimento urinario patológico Hipertensión arterial 150-95 mmHg
7. Caso 1 Aumento de corticoesteroides a 60 mg por día de MP Suspende Azatioprina (Leucopenia de 2200 mm3) Ciclofosfamida 50 mg por día VO Cistitis hemorrágica a los 2 meses y se suspende esta medicación
8. Caso 1 Julio de 1977 Cushing Gastritis hemorrágica IRC : Creatininemia de 3.2 Clearence de creatinina de 38 ml/min
9. Caso 1 Noviembre de 1977 Ingresa en diálisis peritoneal 1978-1984 Hemodiálisis Octubre de 1984 Trasplante con dador vivo. Rechazo.
10. Caso 1 Enero de 1985 – Julio de 1994 Hemodiálisis crónica Julio de 1994 Trasplante con donante cadavérico Absceso renal. Exéresis 1994-2012 Hemodiálisis crónica
11. Caso 1 FAN Células LE Criterios ACR Anti fosfolípi dos Anti DNA Anti ENAs y anti Ro Criterios SAF Corticoeste roides Azatioprina Ciclofosfamida Diálisis 50 60 70 80 90 00 10
12. Caso 1 SLICC (6) Enfermedad renal terminal Cataratas Hipotrofia muscular Osteoporosis con fractura vertebral
13. Antiinflamatorios Drogas antiinflamatorias Corticoesteroides
14. Antiinflamatorios Diclofenac Naproxeno Indometacina CORTICOESTEROIDES
15. Antiinflamatorios Efectos adversos Hepático Gastrointestinal Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial) Neurológico (meningismo)
16. Corticoesteroides Efectos adversos Ulceraciones gastrointestinales HTA Dislipidemia Hiperglucemia Osteoporosis Ateroesclerosis Necrosis ósea avascular Miopatía Psicosis
17. Antimaláricos Efecto inmunomodulador Tapering de corticoesteroides Mejora la hipercolesterolemia Profilaxis de eventos tromboembólicos Toxicidad ocular, rash, neuromiopatía, gastrointestinal, ototoxicidad
18. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 855–862 Antimalarial Treatment May Have a Time-Dependent Effect on Lupus Survival Data From a Multinational Latin American Inception Cohort Samuel K. Shinjo,1 Eloı´sa Bonfa´,1 Daniel Wojdyla,2 Eduardo F. Borba,1 Luis A. Ramirez,3Hugo R. Scherbarth,4 Joa˜o C. Tavares Brenol,5 Rosa Chaco´n-Diaz,6 Oscar J. Neira,7Guillermo A. Berbotto,8 Ignacio Garcia De La Torre,9 Eduardo M. Acevedo-Va´zquez,10Loreto Massardo,11 Leonor A. Barile-Fabris,12 Francisco Caeiro,13 Luis H. Silveira,14Emilia I. Sato,15 Sandra Buliubasich,16 Graciela S. Alarco´n,17 and Bernardo A. Pons-Estel,18on behalf of the Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus Eritematoso (GLADEL) ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 863–868 The Protective Effect of Antimalarial Drugs on Thrombovascular Events in Systemic Lupus Erythematosus Hyejung Jung,1 Raja Bobba,2 Jiandong Su,3 Zhaleh Shariati-Sarabi,4 Dafna D. Gladman,3Murray Urowitz,3 Wendy Lou,3 and Paul R. Fortin5
19. Drogas Modificadoras de la enfermedad Metotrexato Azatioprina Micofenolato Ciclofosfamida
20. Caso 2 LA -Paciente de 34 años de edad se interna en febrero de 1987 Rash Pleuritis Izquierda y pericarditis FAN positivo en títulos altos VDRL falso positiva
21. Caso 2
22. Caso 2 28-2-1987
23. Caso 2 Tratamiento: Metilprednisona 20 mg por día Inicia hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución. Diciembre de 1987 sólo con hidroxicloroquina
24. Caso 2
25. Caso 2 Marzo de 1992 (Suspendió medicación por su cuenta 4 meses atrás) Eritrocianosis de pie izquierdo Trombosis arterial Amputación infrapatelar
26. Caso 2 Serología: FAN 1/1280 Ho Pe Anti DNA N 1/320 C3 y C4 disminuídos Anti SSA y SSB positivos AnticardiolipinaIg G en títulos altos
27. Caso 2 Medicación: Pulso de Metilprednisolona y Ciclofosfamida Anticoagulación con heparina y luego dicumarínicos Hidroxicloroquina 400 mg por día
28. Caso 2 Medicación actual y desde hace 22 años: Anticoagulada con dicumarínicos con RIN cercano a 3 Hidroxicloroquina 200 mg por día Prednisona 7.5 mg por día
29. Caso 2 FAN Células LE Criterios ACR Anti fosfolípi dos Anti DNA Anti ENAs y anti Ro Criterios SAF Ciclofosfamida Corticoes teroides Antimaláricos Anticoagulación 50 60 70 80 90 00 10
30. Caso 2 SLICC (3) Cataratas Amputación Diabetes
31. Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA Aspirina Cortisona Hidroxicloroquina Off label DAINEs Cloroquina Azatioprina Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato Ciclosporina Rituximab Sierrra X. Thehistory of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htm ACR Ad Hoc Committeeon SLE Guidelines. ArthritisRheum 1999; 3. Chiche L. et al. TherClinRiskManag; 8:33-43.
32. Historia de LES FAN Células LE Criterios ACR Anti fosfolípi dos Anti DNA Anti ENAs y anti Ro Criterios SAF Corticoes teroides Antimaláricos Biológicos 50 años sin nuevas drogas !!!! 50 60 70 80 90 00 10
33. Belimumab Droga aprobada para el tratamiento de LES Por FDA (Marzo de 2011) Por ANMAT (Abril 2012)
34. Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo 2272 ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3 Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg
35. Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo Los EA fueron similares entre los que recibían 1 o 10 mg/kg La reacción a la infusión fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje terminó con pérdida fetal
36. Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo Los SAE, infecciones graves u oportunísticas, fueron similares No hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES
37. Belimumab Reduce actividad en ptes con LES seropositivos Disminución de corticoesteroides Reducción de autoanticuerpos (anti DNA N, Sm, P Ribosomal, cardiolipinas) Normalización de C3 y C4 Normalización de hipergamaglobulinemia En forma rápida y sostenida
38. Caso 3 MB Paciente de 34 años Diagnóstico de LES desde abril de 1996 Rash Fotosensibilidad Plaquetopenia Poliartritis
39. Caso 3 Medicada con corticoesteroides en dosis altas (Meprednisona 60 mg por día) DAINEs Hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución durante dos años
40. Caso 3 Febrero de 1995 Fotosensibilidad Rash severo
41. Caso 3 Mayo de 2005 Rash malar Proteinuria 8 g/24 hs Biopsia renal: Glomerulopatíaesclerosante focal no activa
42. Caso 3 Tratamiento con: Meprednisona 40 mg por día Hidroxicloroquina 200 mg por día Azatioprina 150 mg por día (Suspende por hepatitis tóxica) Tapering de corticoesteroides duró 1 año
43. Caso 3 Febrero de 2007 Rash malar Enantema Persiste proteinuria +++ Anti DNA Nativo 1/160 Hipocomplementemia Anti SSA positivo
44. Caso 3 Dosis acumulada de prednisona (marzo de 2007) : 20505 mg Obesidad Hipertensión arterial Síndrome metabólico
45. Caso 3 Julio de 2012 Creatininemia 1.54 Clearence de creatinina 49 ml/min Proteinuria de 1.78 g/24 hs Tratamiento actual: - Prednisona 10 mg por día -Hidroxicloroquina 200 mg por día -Enalapril 10 mg por día
46. Caso 3 SLICC (4) Cataratas Miocardiopatía dilatada Proteinuria > 3.5 g/24hs Neuropatía periférica (por EMG, la biopsia de nervio sural no demostró vasculitis)
47. Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA Aspirina Cortisona Hidroxicloroquina BELIMUMAB Off label DAINEs Cloroquina Azatioprina Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato Ciclosporina Rituximab Sierrra X. Thehistory of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htm ACR Ad Hoc Committeeon SLE Guidelines. ArthritisRheum 1999; 3. Chiche L. et al. TherClinRiskManag; 8:33-43.
48. EMERGENCIAS EN LES Pulsos de Corticoesteroides Pulsos de Ciclofosfamida Plasmaféresis Anticoagulación IVIG Rituximab
49. Rituximab (Mabthera ® Roche) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética En pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico, se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica
50. Rituximab Mejora lupus hematológico Es posible que la nefritis lúpica Aún no aprobado para esta enfermedad
51. Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) ANti CD 22, atc monoclonal humanizado Infusiones cada 2 semanas comparadas con placebo Mejoró actividad de LES moderados a severos BILAG En dosis acumulativas de 2400mg
52. Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES Los ptes tuvieron reducción de síntomas de actividad de LES. En dosis de 600 mg semanal, se asoció a mejoría del BILAG (de A-B a C-D) La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y neuropsiquiátrico Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con el grupo control. Comenzará estudio de fase III
53. Tratamiento Cuidar al paciente con LES: - Drogas más efectivas con menor cantidad de efectos adversos - Cada paciente es diferente (en genes, ambiente, etnias, etc) Educación del paciente y su entorno
54. En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. René Gerónimo Favaloro