Complications après bypass gastrique pour obésité

1. Complications après bypass gastrique pour obésité Mars 2012

2. Quel by-pass gastrique? Mini by-pass Calibré antireflux By-pass Mini by-pass

3. Types de complication • Précoce • Fuites anastomotiques • Hémorragies intra-/extradigestives • Infections • Occlusions • Tardive • Sténose anastomotique • Ulcère anastomotique • Carences

4. Complications BPG primaires laparoscopiques (CHU de Lausanne) 638 Abcès de paroi22 (3,4 %) Abcès intra-abdominaux10 (1,6 %) Occlusion 7 (1,1 %) Fuite gastrojéjunostomie10 (1,6 %) Fuiteestomac distal 2 (0,3 %) Fuite jéjunojéjunostomie2 (0,3 %) Total patients avec fuite14 (2,1 %) Hémorragie intra-digestive15 (2,3 %) Thrombo-embolie7 (1,1 %) patients avec complication(s) 96 (15 %) patients avec complications majeures25 (3,9 %) Mortalité 1 (0,16 %)

5. Fistules • Gastro-jéjunostomie • Jéjuno-jéjunostomie • Estomac exclu

6. Fuites gastro-jéjunales • Les plus fréquentes (1 à 2 %) • Toujours précoces (max 8 jours post-op) • Le plus souvent à bas débit • Occasionnellement associées à péritonite • Traitement souvent conservateur (2/3 des cas) • Réopération nécessaire si signes généraux

7. Fuites gastro-jéjunales: diagnostic • Troubles respiratoires, tachypnée • Tachycardie • Fièvre • Douleurs • Liquide sale par le drain • Transit aux hydrosolubles

8. J 1 J 5

9. Fuites gastro-jéjunales - traitement • Réopération, réparation et drainage si signes généraux • Conservateur …? • Drain laissé en place • Alimentation intra-veineuse • Antibiotiques • Eventuellement atropine • Colmatage endoscopique (colle biologique)

10. Fuites sur l’estomac distal • Fuite sur une suture ou véritable "blow-out" • La pire des complications « techniques » • Contamination massive • Signes généraux très rapides • Douleur aiguë, ou exacerbation subite d’une douleur sourde (liée à la mise sous tension de l’estomac restant)

11. Fuites estomac distal: traitement • Chirurgical • Urgence • Fermeture de la brêche • Gastrostomie de décharge • Lavage et drainage péritonéal • Antibitotiques • Soins intensifs

12. Hémorragies intra-digestives: prévention • Contrôle de ce qui est visible • Triple rangée d’agrafes de calibre différents • Péristrips ou Seamgard ? • Eviter certains AINS (Kétorolac)

13. Hémorragies intra-digestives: traitement • Stopper l’anticoagulation prophylactique • Transfusions si nécessaire • Dicynone® (ac -aminocaproïque) • Reprise chirurgicale si état de choc • Sclérose endoscopique

14. Complications tardives • Fistule anastomotique • Sténose anastomotique • Ulcère anastomotique • Occlusion intestinale • Eventration • Cholélithiase • Dumping • Problèmes métaboliques ou nutritionnels • Perte pondérale insuffisante ou reprise pondérale

15. Ulcère anastomotique • Etiologie : présence dans l’estomac restant de cellules pariétales sécrétant de l’acide chlorhydrique et de la pepsine, et proximité de la muqueuse jéjunale non protégée • Incidence comprise entre 0,5 et 16 % après bypass gastrique

16. Ulcère: prévention et traitement • Poche petite, voire micropoche (Sapala) • Poche peu extensible (petite courbure) • Eviter les déhiscences, l’ischémie, la tension • IPP durant les premiers mois post-opératoire (6?) • Les ulcères anastomotiques simples guérissent le plus souvent sous IPP • Les ulcères liés à une déhiscence sont souvent réfractaires, et nécessitent une réopération • Rôle HP et AINS ?

17. Sténose anastomotique • Les sténoses cicatricielles (2-5 % des cas) surviennent en général durant les 6 premières semaines. • Elles ont tendance à régresser spontanément. • Une dilatation pneumatique ou par bougies peut être nécessaire

18. Occlusions intestinales • Adhérences • Hernie interne • Fenêtre mésocolique • Derrière le mésentère de l’anse en Y (Petersen) • Dans la bréche mésentérique de l’anastomose jéjuno-jéjunale • L’occlusion peut toucher l’anse en Y seule, l’anse afférente seule, ou les deux suivant sa localisation • Le diagnostic peut être difficile (clinique, RX) • Incidence: 2 -3 % après bypass ouvert, plutôt plus fréquente après bypass par laparoscopie

19. Occlusions: prévention et traitement • Fermeture de toutes les fenêtres • Fils non résorbables - Surjets • Risque plus élevé en laparoscopie (moins d’adhérences) • Décompression gastrique percutanée, ou gastrostomie • Exploration ouverte ou laparoscopique

20. Cholélithiase • Obèse: incidence de calculs biliaires plus élevé • 43,6 % calculs ou St post CCT (Fobi, Obes Surg 2002) • Après chirurgie bariatrique risque de calculs biliaire: 32 % • Même en l’absence d’anomalie échographique, la vésicule présente souvent des altérations microscopiques chez les obèses morbides (plus de 2/3 des cas) • Cholécystectomie ? Delursan®…

21. Dumping • Précoce ou tardif • Pas si rare que çà, mais en général relativement peu gênant • Effet recherché chez les sweet-eaters • A tendance à diminuer avec le temps • Traitement en général aisé par conseils diététiques

22. Troubles métaboliques et nutritionnels Des carences en vitamines, oligo-éléments, protéines peuvent se développer après n’importe quelle intervention bariatrique. Leur fréquence et leur ampleur est d’autant plus grande que l’opération entraîne davantage de malabsorption

23. Localisation de l’absorption des différents éléments et vitamines Rhode BM & Mc Lean LD. Surgery for the morbidly obese. An update. 2000

24. Causes générales des carences après bypass gastrique • Réserves corporelles insuffisantes avant l’opération • Malabsorption • Apport alimentaire insuffisant • Supplémentation insuffisante • Non-compliance du malade

25. Fer Le duodénum joue un rôle primordial dans l’absorption du fer. Son exclusion, de même que celle du jéjunum proximal, augmente donc le risque de carence par malabsorption. Un apport insuffisant peut aussi jouer un rôle Incidence: 20 - 50 % Traitement Suppléments oraux (2-3x la dose quotidienne) Evtl avec vitamine C (ex. Duofer®) Suppléments parentéraux si intolérance ou insuffisance

26. Vitamine B 12 • Plusieurs causes possibles de carence: • Apports insuffisants • Clivage insuffisant de la Vit B 12 des protéines • Sécrétion insuffisante de facteur intrinsèque • Liaison insuffisante au facteur intrinsèque • Par contre, l’absorption de la forme cristalline est normale • Incidence de la carence: 25 à 70 % • La supplémentation orale doit se faire sous forme cristalline. • Une supplémentation parentérale est très souvent nécessaire

27. Acide folique Les carences sont moins fréquentes, et sont probablement le reflet d’une insuffisance d’apports. La cause précise des déficits en acide folique après bypass gastrique reste inconnue Incidence: 9 à 35 % Traitement Supplémentation orale : grossesse et risque de malformation du tube neural durant les premières semaines

28. Anémie • Peut résulter de carence isolée ou combinée • Incidence: 18 - 54 % • le traitement dépend de la (des) cause(s)

29. Vitamine B 1 • Vu le rôle joué par le jéjunum proximal dans l’absorption des vitamines du groupe B (excepté B 12), le risque de carence augmente avec la longueur de l’anse bilio-pancréatique • L’incidence est surtout élevée en cas de vomissements répétés • Des troubles neurologiques sévères et parfois irréversibles peuvent en résulter (Gayet Wernicke) • Une substitution précoce permet de corriger les troubles neurologiques

30. Calcium et ostéomalacie • Très fréquente, d’importance variable • La calcémie est le plus souvent normale • Les phosphatases alcalines sont élevées dans 30 % des cas (ostéomalacie subclinique) • La vitamine D est parfois abaissée • La PTH est élevée dans bon nombre de cas • Une supplémentation en Ca et en Vit D est efficace

31. Bypass gastrique distal • Intervention équivalente à une dérivation bilio-pancréatique avec très petit réservoir gastrique • Risque plus élevé de carences en général • Risque plus élevé de carence en vitamines liposolobles et en Calcium • Risque de malnutrition protéo-calorique si apport protéique insuffisant

32. Carences: prévention et traitement • Préparation multivitaminique contenant aussi des oligoéléments. Souvent insuffisant pour la prévention des déficits en fer et en B 12 • Supplémenter toujours en Vit B 12 si déficit en folates (peut masquer carence en B 12) • Choisir des suppléments qui se dissolvent bien • Prendre les suppléments avec les repas • Eviter les surdosages (vit liposolubles) • Respecter les proportions • Préférer les formes orales si possible