I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive

1. Istituto Oncologico Veneto IRCCS I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive Marcello Vettorazzi Riunione annuale Screening Citologico - Padova 12 novembre 2008

2. Diffusione dello screening organizzato in Italia (2006) Sesto Rapporto ONS - 2007

3. Diffusione del Pap test in Italia Donne 25 – 64 anni 16 milioni Pap test totali /anno 5 – 6.5 milioni(ISTAT 2006) Pap test/anno screening 1.3 milioni Il 30 % delle donne dichiara di non aver mai fatto il Pap test Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno

4. Regione Veneto – Screening citologicoestensione triennale corretta inviti 2005-2007 72,4%

6. Pap test e periodicità* Veneto - PASSI 2007 (n=1344)

7. Lo screening “spontaneo” 10 ULSS Venete 570.000 donne eleggibili per lo screening Sono stati fatti in un anno 178.000 pap test , quasi sufficienti a coprire un terzo delle donne Ma meno della metà, 82.500, sono stati fatti per lo screening. competizione per la stessa popolazione

8. La situazione • Disponibile un test molto “protettivo” – Pap test • Si verificano “tanti” casi di cancro invasivo in • popolazioni con screening • quali persone colpisce? • soluzioni proposte • Gli screening organizzati, dopo tanti anni, • raggiungono coperture insufficienti • Prevale l’uso inappropriato del Pap test • Disponibile il test HPV • Disponibile il vaccino anti HPV

9. Caratteristiche dello screening opportunistico • Intervalli irregolari tra i test (inappropriatezza) • spesso è la persona interessata a “porre l’indicazione” sulla base di messaggi confusi e contradditori, di percezioni eccessive del rischio di ammalarsi e del beneficio dello screening • Basato sull’effettuazione di singoli test, non sempre su protocolli diagnostici e percorsi assistenziali definiti • Di solito fuori da sistemi informativi gestionali che collegano i Centri coinvolti • Organizzazione, Anatomia Patologica, GInecologia

10. … due richiami Qualità del Pap testintervallo “corretto” (numerosità) Cosa succede dopo un Pap test positivo?

11. “…il vecchio non è morto e il nuovo non è ancora nato…”

12. Area Dibattiti GISCi • Integrazione screening spontaneo e organizzato • Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di due attività parallele • Valutare possibili strategie per risolvere le singole criticità • Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in questa direzione • www.gisci.it

13. Possibili spiegazioni Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi, ecc.) Informazione distorta alla popolazione messaggi contradditori dei media insufficiente informazione da parte del programma Informazione distorta ai medici Vantaggio dell’esame concomitante alla visita ginecologica (annuale) Lo screening non contempla situazioni “particolari”, “personali” www.gisci.itArea dibattiti

14. Strategie essenziali Potenziamento dei programmi istituzionali Condivisione a livello istituzionale delle strategie di prevenzione del cervicarcinoma Informazione Formazione Ricondurre lo screening spontaneo in quello organizzato norme disposizioni amministrative (pagamento) soluzioni organizzative www.gisci.itArea dibattiti

15. Documento congiunto GISCI – SIGO-AOGOI Lo screening organizzato del cervicocarcinoma: esigenze dei ginecologi coinvolti nello screening ed esigenze del programma di screening nei confronti dei ginecologi www.gisci.it

16. Prospettive per lo Screening Citologico Accreditamento istituzionale Aree Vaste (test primo livello) Test HPV per triage e/o come test di screening

17. Regione Veneto Accreditamento Screening Citologico

18. Regione Veneto Accreditamento Screening Citologico

19. Conclusioni - 1 • I limiti importanti dello screening non sono dovuti al Pap test, ma a: • Insufficiente diffusione degli screening • organizzati • monitoraggio della qualità, meccanismi di sicurezza • protocolli diagnostico-terapeutici • 2. Uso inappropriato del Pap test • inutilmente frequente in persone sane • inadeguato management dei casi positivi, al di fuori di protocolli diagnostico-terapeutici e con insufficienti controlli di qualità

20. Conclusioni – 2 I limiti importanti dello screening con Pap test non sono dovuti ai limiti del test, e quindi non si eliminano cambiando il test di screening

21. Grazie e buona giornata

23. Pap test “Un test importante e imperfetto” In presenza di CIN2 + sensibilità specificità LSIL + 83 % 61 % HSIL + 58 % 89 % (metanalisi 45+ studi, in IARC, 2008) Aumentando la soglia delle alterazioni citologiche diminuisce la sensibilità e aumenta la specificità

24. Efficacia dello Screening Citologico: 1 • 69 casi di Cr squamoso invasivo • Firenze (1988-89) • 53 casi non partecipanti allo screening o > 5 anni dal test negativo alla diagnosi • 12 casi rifiuto / inadeguatezza di diagnosi / trattamento • 4 casi con pap test normali (falsi negativi) • Ciatto et al. Tumori 1993

25. Efficacia dello Screening Citologico: 2 22 casi di Cr squamoso invasivo Svezia – Gaviesborg (1986-87) 12 casi non partecipanti allo screening 8 casi con pap test anormali senza follow up 2 casi con pap test normali (falsi negativi) • Stenkvist – J.Med.Scr 1996

26. Efficacia dello Screening Citologico: 3 • Programma Nazionale Olandese (20 anni) • < 1996 invito ogni 3 anni 35-53 anni • da 1996 invito ogni 5 anni 30-60 anni • partecipazione > 70 % • 700 casi/anno di carcinoma della cervice • Analisi dei casi 1994-1997 • 57 % nessuna citologia nei 6 anni precedenti • 30 % mai invitate per età • 7 % test negativo nei 6 anni precedenti • Conclusione • Aumentare la partecipazione può ridurre molto di più l’incidenza, rispetto a ridurre l’intervallo, aumentare le fasce d’età, usare un test più sensibile • Bos Int J Cancer 2006