Infezioni embriofetali

1. Infezioni embriofetali

2. CMV • La trasmissione verticale dalla madre al figlio può avvenire per via transplacentare, perinatale o in epoca postnatale con il latte materno • Circa 1% dei nati vivi sono stati infettati in utero ed eliminano CMV con le urine alla nascita • La severità dell’infezione fetale è maggiore durante la prima metà della gestazione • Il feto può essere infettato a seguito di infezione primaria della madre o di infezione riattivata

3. Infezione intrauterina • L’infezione primaria materna comporta conseguenze molto più gravi per il feto • In questo caso • il 10% dei neonati infetti ha manifestazioni evidenti alla nascita, • il 10-20% incorre in ritardo mentale o in sordità neurosensoriale

4. Infezione peri e postnatale • L’infezione cervicale materna è comune ed espone molti neonati all’infezione perinatale • La maggior parte dei bambini così contagiati resta in buone condizioni cliniche • Questo vale anche per i piccoli che acquistano l’infezione con il latte materno • I bambini pre-termine che acquisiscono il virus in fase peri-postnatale sono a maggior rischio di infezione clinicamente severa e di sequele

5. Diagnosi • IgG e IgM specifiche nel sangue materno (infezione primaria o riattivazione/reinfezione) • Indagini dirette sulla madre (ricerca di CMV) su sangue ed urine, con metodi colturali e molecolari • Ricerca dell’antigene pp65 nei leucociti materni • Ricerca del virus nel liquido amniotico • Ricerca di IgM specifiche o del virus nel neonato • Clinica: calcificazione endocraniche, corioretinite nel neonato

6. Infezione neonatale da HSV • La prevalenza dell’infezione erpetica neonatale è stimata fra 1/3000 e 1/20.000 nati vivi • E’ in causa solitamente HSV-2 • I neonati pretermine sono maggiormente a rischio • La trasmissione da madre a neonato è perinatale (durante il parto o in via ascendente, talora attraverso membrane apparentemente intatte) o postnatale • L’infezione intrauterina associata a malformazioni connatali è stata riportata raramente

7. HSV • Il rischio di trasmissione è stimato 33-50% se la madre ha un’infezione genitale primaria e il parto è vaginale • Se la madre ha un’infezione erpetica genitale ricorrente attiva il rischio di trasmissione al neonato è inferiore al 5% • La distinzione fra un’infezione primaria ed una ricorrente può essere difficile • La clinica e l’anamnesi materna è silente in oltre ¾ dei casi di infezione neonatale

8. Clinica L’infezione neonatale può essere molto grave ed insorge entro le prime 4 settimane di vita • Malattia disseminata multi-organo, con impegno viscerale (soprattutto polmoni e fegato) e quadro simil-settico • Malattia del SNC • Malattia localizzata, con le caratteristiche lesioni vescicolari a bocca, occhi, cute • Forme miste

9. Toxoplasmosi • Toxoplasma gondii è un protozoo (Apicomplexa) • Infetta la maggior parte delle specie a samgue caldo • Ospiti definitivi sono i felini • Nell’intestino di questi animali il parassita si replica sessualmente

10. Trasmissione • Il gatto comincia ad eliminare oocisti 3-30 giorni dopo l’infezione primaria per una o due settimane • Dopo l’escrezione l’oocisti matura (sporulazione) in 24-48 ore prima di essere infettante per via orale • Gli ospiti intermedi (pecore, suini, bovini in particolare) contengono cisti tessutali nell’encefalo, miocardio, muscolo scheletrico e altri organi, ove i bradizoiti rimangono vitali • L’uomo si infetta soprattutto ingerendo la carne cruda o poco cotta, o assumendo sporocisti con vegetali contaminati

12. L’infezione umana è comunissima, come risulta da indagini sieroepidemiologiche • L’infezione primaria in gravidanza può essere seguita da infezione intrauterina • La prevalenza dell’infezione connatale negli USA è stimata fra 1/1000 e 10.000 nati vivi • Dogma di Sabin

13. Sierodiagnosi IgM specifiche • Le IgM specifiche (EIA, IF indiretta) possono essere svelate dopo due settimane dall’infezione, raggiungono un picco dopo un mese e quindi declinano negativizzandosi in 6-9 mesi; in alcuni casi persistono fino a 2 anni • Le IgM indicano infezione recente (< 6 mesi); tuttavia possono esservi false positività

14. Ancora sierodiagnosi Altre classi Ig • Le IgG raggiungono un picco dopo 1-2 mesi e rimangono positive a vita • IgG ad alta avidità indicano una esposizione non recentissima, insorta da almeno 12-16 settimane • IgG a bassa avidità depongono per infezione recente, come pure IgA e IgE specifiche (che declinano prima delle IgM)

15. Diagnosi definitiva • Monitoraggio ecografico del feto • Liquido amniotico: • DNA (PCR) • Infezione sperimentale del topolino • Isolamento in coltura tessutale

16. Nel periodo postnatale • Sierologia su madre e bambino se la diagnosi in questo non è certa • La cinetica anticorpale comparativa madre/figlio nel primo anno di vita chiarisce la diagnosi in via definitiva • PCR per Toxo su sangue, liquor, liquido amniotico • Monitoraggio clinico, oftalmologico, audiologico, TAC encefalo

17. Prevenzione dell’infezione fetale • Se la gravida ha una prima infezione • Chemioprofilassi con • spiramicina, • sulfadiazina/pirimetamina se l’infezione è confermata dopo la 16-17^ settimana di gravidanza

18. Terapia dell’infezione connatale • Sulfadiazina / pirimetamina con supplemento di acido folinico per un anno

19. Rosolia • La trasmissione di questo Rubivirus (Togaviridae, RNA a polarità positiva) dalla madre al feto produce difetti congeniti • nell’85% dei casi se l’esantema materno ha luogo nelle prime 12 settimane di gravidanza, • nel 54% dei casi durante la 13-16 settimana, • nel 25% durante la fine del secondo timestre

20. Alterazioni connatali Le anomalie più comuni sono • Oculistiche (cataratta, retinopatia pigmentaria, microftalmo, glaucoma) • Cardiache (Botallo pervio, stenosi arteria polmonare) • Uditive (ipoacusia/sordità neurosensoriale) • Neurologiche (menigoencefalite, ritardo mentale, turbe del comportamento)

21. Manifestazioni neonatali • Ritardo nella crescita • Polmonite interstiziale • Epatosplenomegalia • Trombocitopenia • Eritropoiesi dermica (blueberry muffin) • Alterazioni ossee radiolucenti

22. Forme lievi • Scarse o non evidenti manifestazioni cliniche alla nascita • Il bambino può rimanere escretore virale per un anno e più • Il virus è stato rinvenuto del cristallino anni dopo la nascita, in sede di intervento per cataratta

23. Epidemiologia attuale • Prima della vaccinazione estesa anti-rosolia (MPR) la malattia era epidemica con cicli di 6-9 anni • La maggior parte dei casi si manifestava in età pediatrica • Negli USA la riduzione dell’incidenza è stata del 99% (meno di 25 casi/anno) • Indagini sierologiche dimostrano che il 10% dei soggetti oltre i 5 anni d’età è suscettibile

24. Diagnosi nella gravida • In caso di esposizione la donna si sottopone a prelievo per anticorpi specifici (IgG e IgM); il siero viene conservato in congelatore • La presenza di anticorpi IgG al momento dell’esposizione documenta lo stato di immunoprotezione • Se non vi sono anticorpi, un secondo prelievo è condotto dopo 2-3 settimane e viene testato assieme al primo campione • Se il secondo test è negativo si ripete l’esame a sei settimane dall’esposizione saggiando in concomitanza il primo campione • La sieroconversione (positività nel secondo o terzo prelievo, con negatività del primo) documenta l’avvenuta infezione

26. Parvovirus B19 • Virus a DNA implicato nel (megalo)erythemainfectiosum (V malattia), EI • Ha un tropismo per gli eritroblasti • Può causare crisi aplastiche nei soggetti con anemia emolitica cronica, anemia persistente nei soggetti con immunodeficienza • Inoltre: poliartritopatia negli adulti immunocompetenti (donne soprattutto)

27. Nel feto Può causare anemia congenita e idrope fetale

28. Epidemiologia • Comune, cosmopolita • L’uomo è l’unico ospite • Vie di trasmissione: respiratoria, parenterale, verticale • Casi sporadici, piccole epidemie nelle scuole elementari o medie, possibile diffusione secondaria a familiari suscettibili • Sieroprevalenza: 5-10% nei bambini piccoli, 50% nei giovani adulti, 90% negli anziani

29. Diagnosi • Negli immunocompetenti il metodo preferibile è la ricerca degli anticorpi IgG e IgM • Negli immunodepressi soprattutto ricerca del DNA virale mediante PCR • Il parvovirus B19 può essere trovato in soggetti immunocompetenti a bassa carica anche 9 mesi dopo la fase viremica acuta

30. Terapia • La maggior parte delle infezioni è sublinica o lieve, e la terapia indicata è solo di supporto • I pazienti con anemia aplastica possono richiedere trasfusioni • La terapia immunoglobulinica intravenosa è efficace e deve essere considerata nelle forme severe • Alcune gravi forme di idrope fetale sono state curate con trasfusioni intrauerine

31. Monitoraggio • Donne gravide che hanno avuto contatti con bambini che erano nel periodo di incubazione dell’EI o con bambini in crisi aplastica hanno un basso rischio di trasmettere l’infezione al feto • L’opzione dell’accertamento sierologico dovrebbe essere offerta in questi casi • Il monitoraggio fetale con ultrasonografia può risultare utile

32. HIV • Lo studio PACTG 076 dimostrò che la somministrazione di zidovudina (ZDV) alla gravida e al neonato riduceva il rischio di trasmissione di due terzi • ZDV iniziava alla 14 - 34 settimana, era somministrata per via venosa allla madre durante il travaglio, e era somministrata al bambino per 6 settimane

33. Studi successivi dimostrarono che la riduzione della viremia materna ottenuta con terapia antiretrovirale con due o tre farmaci riduceva il rischio di trasmissione a meno del 2% • Anche schemi più semplici, come una singola dose di nevirapina al momento del parto, sono risultati provvisti di una qualche efficacia (riduzione del rischio di circa il 50%)

34. Regimi di profilassi nel corso della gestazione combinati sono più efficaci di quelli a farmaco singolo • La riduzione della viremia materna al momento del parto non è l’unico fattore protettivo • Si raccomanda una profilassi combinata antepartum, intrapartum, e nel bambino

35. Raccomandazione La profilassi antiretrovirale per prevenire la trasmissione verticale di HIV dovrebbe essere garantita ad ogni donna infetta, indipendentemente dal numero di copie di HIV RNA