Infezioni Congenite overview

1. Corso Formazione Pediatri di Libera Scelta 2010 –ex ASL SA1 Infezioni Congenite overview wilma buffolano, CRIP- Campania e Registro Infezioni Perinatali- ASSRC

2. CHI e DOVE SIAMO http://www.pediatria.unina.it/area_azzurra/macroaree/area_neonatologia/infezioni/01_specialita.html • Dirigenti Tel_Fax 081 7462970 • Giuseppe De Luca • Rosario Russo • Maura Agnese • Caposala: Eleonora Capone • Responsabile: wilma buffolano Tel 081 7462914 E-mail: wilma@unina.it Il Centro svolge funzioni di: • consulenze interne ed esterne • diagnosi clinica e di laboratorio delle Infezioni Perinatali a) Toxoplasmosi Congenita b) CMV congenito c) HIV (figlio di madre sieropositiva) d) Rosolia congenita e) Varicella congenita f) Sifilide congenita g) B19 congenito Assistenza, cura e riabilitazione per le persone affette da infezioni congenite, residenti o meno in regione Campania.  Le attività del Settore Infezioni Perinatali si svolgono presso l’Edificio 9H, in due fasce orarie (7-11.00 ed 11.00-15.00) nei giorni lunedì- venerdì.  La migliore utilizzazione dei servizi offerti dal Settore Infezioni Perinatali è attraverso pediatri specialisti operanti in Punti Nascita (Nido, TIN), nel Distretto (Pediatra di Famiglia) o in Ospedale, anche nel caso in cui non viene operato un trasferimento, bensì l’affidamento al Centro all’atto della dimissione. Infatti, per gli utenti è un vantaggio reale accedere al servizio attraverso una segnalazione scritta (via fax o telematica), da parte di chi conosce cosa è accaduto prima della nascita e nel periodo immediatamente successivo. L'accesso sarà poi organizzato dal Pediatra di Famiglia, che resterà successivamente l’interlocutore diretto del Centro (a meno di scelta differente da parte dei familiari). Infatti, il Settore Infezioni Perinatali NON PUO’ SOSTITUIRE la funzione del Pediatra di Famiglia. In condizioni particolari, un colloquio diretto tra il medico curante e il personale del Settore, che orienti sui motivi e sull’eventuale urgenza dell’accesso, può sostituire la lettera di richiesta.  In caso di contatto attraverso l’utente, e per tutti i piccoli pazienti per i quali non risulta chiaramente individuato un percorso specifico, sarà necessario un primo contatto ambulatoriale presso il DUP o lo stesso Settore Infezioni Perinatali. Per i dettagli sulle tariffe vedi la sezione "modalità di accesso e tariffe". Per l’accesso ambulatoriale è sufficiente una prenotazione telefonica; per l’accesso in Day- Hospital è necessario il programma ed una impegnativa per ‘Day Hospital Specialistico Pediatrico.

3. Infezioni Perinatali: senso/non senso di un acronimo toxoplasmosi Herpes CMV rosolia T O R C H syndrome & screening others Termine collettivoa indicare un quadro clinico caratterizzato dalla variabile associazione di basso peso alla nascita, prematurità, porpora, ittero, anemia, microcefalia/ idrocefalia, calcificazioni endocraniche, corioretinite, cataratta, microftalmia e polmonite Insieme di test sierologiciper confermare ladiagnosieziologica(IgM) o escluderla (IgG) nel neonato L’acronimo TORCH, coniato su una serie di infezioni congenite con aspetti clinici e sequelae comuni “non esaurisce” più l’elenco delle infezioni perinatali note e soprattutto “non copre” più sintomi clinici e sequelae maggiori attese dall’insieme delle IP

4. T O R C H syndrome ExpandedRubellaSyndrome inadeguato others CMV Herpes toxoplasmosi bleu- berry muffin rosolia La retina sale e pepe Aree iperecogene Descrive solo la forma clinica d’esordio severa , o meglio sistemica, di alcune infezioni (toxoplasmosi, rosolia, CMV, sifilide), senza carattere di specificità La maggior parte delle Infezioni Congenite, però, sfugge a una diagnosi su base clinica (esordio subclinico, sintomi aspecifici) e strumentale (reperti non patognomonici e variabilità tra strumenti e osservatori) Diverse Infezioni Perinatali “prevalenti” (HIV, HCV, HBV) possono non condividere nessuno di questi sintomi La cataratta Calcificazioni endocraniche Epato-splenomegalia, ittero, epatite, porpora piastrinopenica, bleuberry muffin rash, anemia emolitica, encefalite, polmonite, miocardite, opacità corneali

5. Sifilide congenita: diagnosi clinica • (10-40%) • Epatomegalia±splenomegalia • Rash bolloso (40%) • Anomalie ossee (Rx) (75-100%) • Pseudoparalisi (12% neonato, 57% lattante) • Sanguinamento (10%) • Febbre (16%) Eur J Pediatr 2003; 162: 197 • Il sospetto clinico non può essere confermato senza il contributo di sofisticati test di laboratorio • Nessun segno- associazione di segni è patognomonico!

6. TORCH & Others

7. Infezioni Perinatali e Griglia Manifestazioni Cliniche (Esordio)

8. T O R C H screening Testing prenatale others CMV Herpes toxoplasmosi rosolia razionale IgG + Rosolia Toxoplasmosi Varicella B19 (CMV) HBs Ag HCV HIV Treponema Rischio Protezione

9. I criteri di Wilson sono soggetti a “interpretazione geo- politica” su base globale, regionale, locale, individuali IN ITALIA IL DM245 (e successivi LEA) HA ELEVATO A GOOD CLINICAL PRACTICE LO SCREENING PRENATALE CONTRO IP PREVALENTI (TOXOPLASMOSI, ROSOLIA, HIV, HBS AG, SIFILIDE, HCV)ACCESSO AL TEST SCREENING VA GARANTITO IN TUTTE LE DONNE CON PROGETTO DI MATERNITÀ (LEA, 2001) ACCESSO A DIAGNOSI FETALE È AFFIDATO AL GINECOLOGO “CONFERME” ??! (IMPLICITAMENTE AFFIDATE AL GINECOLOGO) PRATICHE SUL “NEONATO A RISCHIO IP” … IL CASO REGISTRO CAMPANO IP

10. Protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a Tutela della Maternità Responsabile (DM N° 245, 20 ottobre 1998 a modifica DM N° 87 del 13. 4. 95 e successivi LEA) LEA, 2001 • Pre- concezionali: • Donna: Toxo, Rosolia, • Coppia: HIV, VDRL - TPHA • Post- concezionali • I controllo ostetrico (entro 13a): • Rosolia, Toxoplasma, VDRL- TPHA e HIV • (entro 17a)(ogni 30- 40 giorni se negativo)(se non eseguiti prima) • Tra 33a e 37a: • HBsAg, HCV, HIV(se c’è rischio anamnestico)

11. elementi positivi della normativa • Maternità e Infanzia vengono Tutelate • IP riconosciute come causa di prematurità /morbilità- mortalità perinatale • Definite le prestazioni da erogare alle gestanti • Introdotto il test “preconcezionale” e quello “di coppia” • Introdotto il concetto di “gravidanza a rischio” • IP raccomandate: sifilide, Toxoplasmosi, Rosolia, HBs Ag, HCV, HIV • Estensione dell’esonero alle indagini per la diagnosi prenatale di IP • Prescrivibilità affidata allo specialista ostetrico • Sorveglianza su IP elevata a GCP (Good Clinical Practice) • Non definiti A. Criteri di elegibilità a 1. diagnosi fetale (conferma) 2. interruzione gravidanza • 3. trattamento postnatale • B. Modalità di incardinamento in altre cure offerte dal SSN

12. Madre T O R C H Test Screening others CMV Herpes toxoplasmosi rosolia IgM+ IgG- Suscettibilitàin gravidanza No Infezione Congenita dopo il parto Contagio precedente (il concepimento?) Livelli non correlano con: a) gravità clinica (madre); b) EG al contagio; c) rischio di trasmissione verticale Infezione “recente” (da datare rispetto al concepimento) Non correla con gravità clinica (madre) Esclude una infezione acuta, ma non una recente) IgG+

13. T O R C H Test Diagnosi Neonato others CMV Herpes toxoplasmosi rosolia IgM+ IgG • VPP elevato/ VPN inutilizzabile • Sensibilità media 50-75%, ʄ tipo di infezione, test utilizzato, EG infezione • Risultato non correla con la gravità clinica forma • Diagnosi colturale/ Biologia molecolare (infezioni congenite da virus) • 4. Esistono esperienze vaste di screening neonatale solo per Toxoplasmosi IgM e HIV Ab Se negative su un campione alla nascita, escludono la specifica diagnosi Se positive alla nascita, possono essere Ig trasportate (materne ); soloil loro pattern temporale definisce la diagnosi

14. Disponibilità di Pratiche di dimostrata efficacia(prevenzione e cura) • Toxo (?) • Primaria +/- • Secondaria +/- • Terziaria • CMV (?) • Primaria +/- • Secondaria - • Terziaria + • +/- • HCV (?) • Primaria +/- • Secondaria (+/-) • Terziaria (+/-) • HIV (>98%) • Primaria +/- • Secondaria + • Terziaria + • Sifilide (98%) • Primaria +/- • Secondaria + • Terziaria +/- • Rosolia (>92%) • Primaria + • Secondaria - • Terziaria - • HBsAg (<98%) • Primaria + • Secondaria + • Terziaria (+/-)

15. Prevenzione HIV Perinatale MTCT 40% Efficacia globale prevenzione: MTCT <2%

16. Prevenzione dell’HIV Perinatale  Eliminazione esposizione al virus • Terapia Antiretrovirale materna (VL <500 copie/ml) • TC elezione (Cloroexidina in caso di ROM) • sostituti latte materno Eliminazione HIV Libero (Terapia antiretrovirale neonato) • Braccio postnatale 076 e successivi • Regimi abbreviati: HAART (terapia combinata) • Lamivudine (3TC ) + AZT + Nevirapina http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PediatricGuidelines.pdf

17. Finalità del management • Prevenzione HIV Perinatale • Diagnosi/esclusione avvenuta infezione • Diagnosi/ trattamento altre infezioni verticalmente trasmissibili • Farmacovigilanza breve termine (esposizione ad antiretrovirali) • Prevenzione AIDS e patologie correlate • Farmacovigilanza lungo termine (esposizione ad antiretrovirali) • Diagnosi/ trattamento manifestazioni cliniche connesse all’uso di illicit drug • Diagnosi/ trattamento manifestazioni cliniche connesse a ritardi dell’accrescimento in utero e/o modifiche durata della gravidanza

18. Recupero a diagnosi e terapia farmacovigilanza Neonati elegibili alla prevenzione terziaria • madre in trattamento per infezione da HIV •  madre con EIA- WB HIV positività (comunque accertata) •  Neonato/ madre con test rapido (o EIA) positivo (fino a definizione dello stato materno) •  madre che non conosce il suo stato HIV, ma che risulta ad alto rischio (ove test rapido non disponibile)

19. Terapia antiretrovirale: Quali opzioni • Braccio Postnatale (PACTG 076) • Retrovirsciroppo (AZT 10 mg/ml) • 2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 6 ore entro4- 12 ore di vita • x 6 settimane (UK 4 settimane) • Altro NRTI (3TC>d4T>ABC>ddI)* • Regimi abbreviati (HAART) • AZT:2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 6 ore (entro le prime 6- 12 ore di vita) • X 4- 6 settimane +Epivir(3TC) soluzione orale 2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 12 ore + x 7 giorni, se madre trattata in travaglio+ Viramune(NVP) soluzione orale 2 mg/Kgdose unica (x 2 se madre non trattata) entro 48 ore di vita (72 h se dose doppia) • * Madre in HAART con AZT in cui si sospetta AZT resistenza

20. A ciascuno il suo! AZT : Peculiarità nella somministrazione • AZT nel pretermine • > 34 settimane: 2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 6 ore • > 30 settimane: 1.5 mg/Kg (0.15 ml/ kg) : ogni 12 ore x 2 sett., 2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 8 ore x 4 sett. • ≤ 30 settimane: 1.5 mg/Kg (0.15 ml/ kg) ogni 12 ore x 4 sett., 2 mg/Kg (0.2 ml/kg) ogni 8 ore x 2 sett. • AZT nel nato che non può alimentarsi • 1.5 mg/kg e.v. (frequenza di somministrazione ƒ EG al parto)

21. A ciascuno il suo! Trattamento combinato … un trattamento più prolungato con AZT non può sostituire il mancato trattamento della madre • HAART • Madre non trattata in gravidanza e parto per via vaginale (?) • Madre non trattata in gravidanza e al parto che abbia allattato (naive o meno che sia) • Madre che ha sviluppato dimostrata (o possibile) AZT resistenza all’HAART (viralload indicatore indiretto) • (Madre con >50 copie cmq)

22. Farmacovigilanza a breve termine sull’esposizione perinatale ad antiretrovirali Valutare Interruzione AZT: • Neutrofili < 800 >500/mmc • Hb < 8 gr/dl • Piastrine < 50.000 • ALT 5X per età Interrompere AZT • Neutrofili <500/mmc • Hb < 6.5 gr/dl • Piastrine < 20.000 • ALT > 5X per età MCV • indica compliance Vomito e/o s neurologici acuti • s. mitocondriale (pH e lattico-acidemia) • AZT interruzione criteri: • Gravità RA • Presenza sintomi clinici • Durata profilassi applicata • Rischio individuale di infezione • Disponibilità alternative (trasfusione, eritropoietina) Grading anemia Lieve (1) 10 g/L o soglia x età* Moderata (2) 8-10* g/L Grave (3) 6.5- 7.9 gL Life- threatening (4) <6.5 • Hb valori normali vs età • <2 wks: 13g/dL; • 3 wks-6m: 9.5 g/dL; • 6m- 12 a: 11 g/dL; • >12anni: 12 g/dL http://www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/dockets/05d0155/05D-0155_emc-000002-02.pdf

23. Farmacovigilanza a lungo termine sull’esposizione ad antiretrovirali • Tumori(sfera genitale) • Convulsioni Febbrili • Anomalie risposta immune(s. correlati) • Sindrome da disfunzione mitocondriale • (convulsioni, tetraparesi, cardiomiopatia, deficit cognitivo)