INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE

1. INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE Magritte – Gli amanti Matteo Filippini UO di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili Brescia

2. I PROTAGONISTI VIRUS BATTERI POLIARTRITE OLIGO- o MONOARTRITE • COLONIZZAZIONE = insediamento del microrganismo senza danno tissutale • MALATTIA INFETTIVA = insediamento del microrganismo con danno tissutale

3. VIRUS E BATTERI NON SONO SEMPRE CAUSA DI MALATTIE INFETTIVE (ACUTE o CRONICHE) • CONVIVIAMO CON BATTERI! FLORA BATTERICA • Oltre 500 specie diverse, utili in quanto: • favoriscono la digestione; • producono vitamine; • ostacolano l’insediamento di specie patogene. • Alte vie aeree • Intestino • Cute • Vagina • CONVIVIAMO CON VIRUS! Virus ubiquitari che residuano in forma silente nel nostro organismo. Talvolta possono dare infezioni ricorrenti o croniche. FAMIGLIA DEGLI HERPES VIRUS

4. “SOFFRO DI REUMATISMI” !? G. GARIBALDI - AR JAMES JOYCE - SPA CHE GUEVARA - GOTTA

5. TEOREMA DELLE INFEZIONI GENESI ARTRITE ACUTA ARTRITE IN REMISSIONE RIACUTIZ-ZAZIONE 1 1I 1II 1V

6. 1 LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? ARTRITE REUMATOIDE ARTRITE PSORIASICA SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) ARTRITI SETTICHE

7. ARTRITI SETTICHE Evento raro (prevalenza 1/10000), in cui il batterio colonizza l’articolazione Nel 75% dei casi il batterio raggiunge l’articolazione attraverso il torrente circolatorio • monoartrite severa • Impotenza funzionale • febbre • brividi

8. Necessaria una rapida terapia antibiotica mirata e drenaggio dell’articolazione (ospedalizzazione) PREVENIRE E’ MEGLIO CHE CURARE … Ruolo del medico • Profilassi antibiotica in caso di interventi chirurgici; • Asepsi in corso di interventi chirurgici ed infiltrazioni articolari Non trascurare infezioni (p. es. cutanee o odontoiatriche), soprattutto in soggetti anziani, con comorbidità (diabete mellito) o in corso di terapie immunosoppressive. Ruolo del paziente

9. ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) SISTEMA IMMUNITARIO Evento non raro (oltre il 3% della popolazione), in cui il microorganismo non colonizza l’articolazione

10. QUADRO CLINICO POLIMORFO • ARTICOLAZIONI (OLIGOARTRITE o POLIARTRITE); • TENDINI ED ENTESI; • CUTE; • OCCHIO; • CUORE

11. ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI LYME, UROARTRITI • TERAPIA SINTOMATICA (FANS O CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO) Generalmente la terapia dura pochi giorni/settimane con risoluzione del quadro clinico. Un caso a parte il RAA (profilassi secondaria). • La puntura di zecca non richiede di per sé una terapia antibiotica sistemica (disinfezione e copertura antitetanica è sufficiente). L’antibiotico è necessario quando si osserva l’eritema migrante (entro 40 giorni). • Profilassi secondaria nel RAA (per 5aa/21° se non segni di cardiopatia; per 10aa/40° se segni di cardiopatia) Ruolo del medico Ruolo del paziente • Non trascurare infezioni, in particolare quelle del tratto uro-genitale; • ricorrere a terapia antibiotica in caso di recidiva di faringite (paziente con RAA)

12. LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? NON L’ARTRITE REUMATOIDE si Le artriti croniche sono AUTOIMMUNI; la causa che le scatena non è nota. Per le artriti in cui sono coinvolti batteri/virus direttamente o indirettamente la terapia mirata (antibiotici o anti-virali) spesso risolve definitivamente l’artrite!

13. LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? 1I E’ esperienza comune che una banale sindrome influenzale si associ ad una sintomatologia articolare (artralgie diffuse) BATTERI PATOGENI E VIRUS (malattie infettive) Attivazione del sistema immunitario AUTOIMMUNITA’ In teoria dovrebbe esserci una SPECIFICITA’ di risposta … Botticelli – ritratto di giovane

14. …in realtàgliagentiinfettivipossonofavorirel’autoimmunità!

18. LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? si Nella maggior parte dei casi è richiesto una transitoria terapia sintomatica (FANS o corticosteroidi a basso dosaggio)

19. 1II LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? ATTIVITA’ DI MALATTIA RISPOSTA IMMUNITARIA AUTOIMMUNITA’ Più la patologia è aggressiva e più il sistema immunitario è focalizzato in senso autoimmunitario • Generalmente la risposta immunitaria è meno efficiente in pazienti con: • > numero di articolazioni tumefatte e dolenti; • > indici di flogosi (VES, PCR)

20. TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA • CICLOFOSFAMIDE • MICOFENOLATO MOFETILE • CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO • CICLOSPORINA • AZATIOPRINA • CORTICOSTEROIDI A MEDIO DOSAGGIO • METHOTREXATE A MEDIO-ALTO DOSAGGIO • FARMACI BIOLOGICI • CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO (<5mg/die) • PLAQUENIL • METHOTREXATE A BASSO DOSAGGIO • SULFASALAZINA Non tutti i farmaci immunosoppressori sono uguali!

21. LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? si IN TEORIA… IN REALTA’… Una adeguata gestione della terapia in corso ed una rapida remissione della patologia non espone il paziente a particolari rischi infettivi

22. 1V I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? IL VACCINO E’ EFFICACE COME PREVISTO? L’efficacia è stata principalmente valutata come titolo della sieroconcersione Methotrexate dati contrastanti Anti-TNF  dati contrastanti Idrossoclorochina  sicuro MMF, azatioprina  ridotta risposta Abatacept risposta ridotta Rituximab  risposta ridotta con qualche eccezione (per es tetano) Tocilizumab pochi dati, rassicuranti Il principale fattore limitante è la terapia in atto!

23. SICUREZZA LEGATA ALLA IMMUNIZZAZIONE ATTIVA • ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA • PROTEZIONE DELL’ANTIGENE E TRASFERIMENTO AI LINFONODI • STIMOLAZIONE IMMUNITA’ SPECIFICA • POSSIBILI REAZIONI ALLERGICHE Rarissime le segnalazioni di induzione/riattivazione di malattie autoimmuni

24. SICUREZZA LEGATA AL TIPO DI VACCINO • CORTICOSTEROIDI > 20mg/die • CICLOFOSFAMIDE • MICOFENOLATO • FARMACI BIOLOGICI (anti-TNF, Rituximab, Tocilixumab, Abatacept) • CICLOSPORINA A

25. I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? si • i vaccini a virus vivo non vanno somministrati in pazienti in corso di terapia immunosoppressiva (a meno che non siano immunomodulanti); è possibile dopo una sospensione di 3-6 mesi. • la risposta è talvolta ridotta, anche se si mantiene comunque nell’ambito di un titolo protettivo. • prima di vaccinare un soggetto con patologia autoimmune si potrebbe dosare il titolo anticorpale, per valutarne l’effettiva necessità.

26. De Chirico - Ettore e Andromaca GRAZIE PER L’ATTENZIONE