Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

1. Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

2. Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs Correction des perturbations HE liées à : • l’intervention : jeûne préopératoire, pertes chirurgicales • pertes insensibles et aux besoins métaboliques • pathologie chirurgicale Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytique

3. Apports liquidiens per opératoires L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien • liquide de maintien (ou de base ou d'entretien) • liquide de remplacement

4. Apports liquidiens de base • Compensation des pertes par : • évaporation cutanée +++ • excrétion des produits de dégradation : urines et selles • tractus respiratoire • croissance ! • Variables avec le métabolisme basal Besoin liquidien de base et en électrolytes => Apport liquidien hypotonique

5. Calcul des besoins hydriquesFormules  guides ! Nombreuses méthodes de calcul • calcul de la dépense calorique : besoins hydriques  métabolisme • calcul à partir de la surface cutanée

6. kcal/j Activité Nle 2500 2000 Holliday- Segar 1500 Métabolisme basal 1000 AG au Fluo 500 0 0 10 20 30 Poids (kg) Dépenses caloriques journalières • Dépense énergétique au repos •  enfant hospitalisé • Holliday et Segar. Pediatrics 1957 • Sous AG : - 50% • mais besoin hydriques idem • Lindhal SGE. Anesthesiology 1988

7. Apports caloriques de base chez l'enfant 1 ml de liquide pour 1 kcal

8. Apports liquidiens de base chez l'enfant • Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h

9. Besoins électrolytiques de base Na = 2-4 mmoL/kg/24 h Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h K = 2-5 mmoL/kg/24 h Ca = 1 mmoL/kg/24 h

10. Apports liquidiens de remplacement Compensation des pertes liées : • au jeûne préopératoire • aux pertes digestives • au saignement • au traumatisme chirurgical { Trauma léger : 2 ml/kg/h Trauma moyen : 4 ml/kg/h Trauma sévère : 6 ml/kg/h Riches en sel (120-160 mEq/L) => solutés salés balancés ! Berry FA. ASA Refresher Course 1997

11. Enfant < 3 ans Enfant > 3 ans Première heure 25 ml/kg 15 ml/kg Entretien : 4 ml/kg Total Compensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg Heures suivantes Compensation saignement Sang ou cristalloïdes ou colloïdes Perfusion per opératoire : en pratique Compensation des besoins de base + de remplacement Berry FA. ASA Refresher Course 1997

12. Choix du soluté • 2 types de solutés : • hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L • "physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9% • Utiliser les 2 à débit différent ! • Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 % • Problème de l'administration de glucose ! Considérer tonicité et contenu en glucose

13. Administration per opératoire de glucose :Nécessaire ? • Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL • Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982 • Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986 • Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie

14. Administration per opératoire de glucose :Dangereux ? • Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques • Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire • 1 cas de déficit neuro postop <=> hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995 • Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990

15. Administration per opératoire de glucose : En pratique • Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure • pas de glucosé mais contrôle glycémique • ou RL glucosé 2,5 % • NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%

16. Règles de prescription des produits sanguins labiles

17. Objectifs de la transfusion sanguine • assurer le transport de l'oxygène • maintenir la volémie • compenser le saignement

18. Risques liés à la transfusionStratégies pour minimiser la transfusion • ↓ hématocrite + hypotension normovolémique => ↓ DO2 et perfusion tissulaire • Neuropathies optiques ischémiques postopératoires : lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995 • Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase

19. Maintien de la volémie L'hypovolémie est plus délétère que l'anémie Remplissage vasculaire par • cristalloïdes • colloïdes de synthèse HEA Gélatines • Albumine

20. Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenirla normovolémie en fonction de l'hémorragie Cervera et al. J Trauma, 1974

21. Chirurgie tumorale majeure et hémodilutionchez l’enfant • Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants • 5 1ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang => œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5 • Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8 Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5

22. Choix du colloïde en 1ère intention APA ADARPEF Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001

23. Pertes sanguines acceptables chez l'enfant VSE x (Hte initiale - Hte désirée)/(Hte initiale + Hte désirée) 2 Gross JB, Anesthesiology 1983

24. En pratique quand débuter la transfusion ? • Notion de seuil transfusionnel : critiquée • Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge • Starter transfusionnel (Accord professionnel) : • Hb : 7 g/dL en peropératoire • Hb : 8 g/dL en postopératoire • Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou d’insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée • Valeurs non applicables avant 2 ans

25. Préparation de la transfusion Prévoir et informer dès la CS d’anesthésie • Eviter la transfusion si : • pertes prévisibles < 20 % VSE • pas d’ATCD cardiorespiratoire • pas d’anémie préopératoire • Limiter au maximum la transfusion homologue Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP

26. Stratégie de la transfusion autologue • Hémodilution normovol. intentionnelle : non • Récupération peropératoire => Cell-saver   • Récupération postopératoire => Cell-saver et redons • TAP • accord écrit entre médecins AR et du CTS • accord enfants et/ou parents • > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI • 3-4 séances espacées d’une semaine (10 mL/kg)

27. Stratégie de la transfusion homologue • Si autres techniques impossibles ou insuffisantes < 3 mois : commander CG du groupe de la mère Rh- sauf si mère et NN Rh+ • Qualifications particulières selon le contexte

28. Transfusion de l'enfantObligations légales - Qualification des PSL 1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés Hémobiologistes et prescripteurs : - qualification CMV - irradiation

29. Transfusion du nouveau-néObligations légales Examens : - Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an - Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat - Coombs obligatoire avant 2 mois Groupe ABO des PSL- groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO- groupe de la mère inconnu : groupe O- Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant

30. Urgences hémorragiques : définition de l’urgence commune aux établissements de santé et à l’EFS La prescription doit mentionner le degré d’urgence en utilisant ces termes •  Urgence vitale immédiate  • pas de groupe ni de RAI • O négatif sans hémolysine  • distribution sans délai • Urgence vitale • pas de RAI si non disponible • groupe conforme • délai de distribution < 30 minutes • Urgence "relative" • groupe et RAI conformes • délai de 2-3 heures

31. Apport de CG chez l'enfant • 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL • Vitesse de perfusion : • chez l'adulte : 10-15 mL/min (1 CGR en 20 min) • chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h • Prévention de l'hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé • Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient

32. Apport de plasma frais 1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC Sont autorisés 3 types de plasma : • solidarisé • sécurisé (quarantaine 120 j) • viro-inactivé

33. Indications du PF homologue • Transfusion de PFC recommandée que si association : • hémorragie ou geste à risque hémorragique • et anomalie profonde de l’hémostase • Anomalie profonde de l’hémostase définie par : • fibrinogène < 1 g/L (d’autant Plaquettes < 50.109 /L) • TP < 40% environ • TCA > 1,5-1,8 témoin

34. Indications du PF homologue :spécificités pédiatriques • Nouveau-né et l’enfant : indications similaires à celles de l’adulte • Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale transfusion de PFC est recommandée si les facteurs de coagulation < 20% même sans syndrome hémorragique clinique

35. Apport de plaquettes Deux produits disponibles • Mélange de CP standard déleucocyté (MCP) : 2 à 5.1011 plaquettes pour 80 à 720 mL • CP d’aphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique : 2 à 8.1011 plaquettes pour 200-650 ml AFSAPS Juin 2003

36. Transfusion plaquettaire • Préparation pédiatrique : • fractionnement d’1 CPA (> 20 ml / poche) •  quantité de plaquettes sans modifier la concentration • assurer une 2e transfusion à partir du même don • Posologie chez l’enfant : • 0,5.1011 plaquettes pour 5-7 kg < 3 à 4.1011 • Si possible < 15 mL/kg => volume réduit (Accord professionnel) • Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)

37. Propositions pour aider à la décision thérapeutique

38. Transfusion massive chez l'enfant Plusieurs définition : • Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h • Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h • Débit de saignement > 150 mL/min !

39. Transfusion massive chez l'enfant • Principal problème = coagulopathie • thrombopénie de dilution si > 2 masses • CIVD • rarement associée à un saignement clinique • Cote CJ. ASA 1993 • Autres problèmes : • hypothermie, acidose métabolique • hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb • surcharge !

40. Transfusion massive chez l'enfantPriorités thérapeutiques • Restauration volume sanguin • Contrôle hémostase : • traiter la cause du saignement • traiter la coagulopathie • Apport prophylactique de plaquettes qu’au delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel) AFSAPS Juin 2003

41. Don dirigé Risques infectieux : pas de preuve de réduction Risques d’allo-immunisation majoré Contraire à la loi : don du sang anonyme

42. Refus de la transfusion Consentement des parents à la transfusion :éclairé, volontaire, libre de toute pression Refus de transfusion • En dehors de l'urgence : droit au refus des soins • En urgence : appel au juge d'enfant information des parents mesures éducatives