Anesthésie pour Chirurgie abdominale

AnesthésiepourChirurgie abdominale Deuxième partie

Plan • 1 ère partie • Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale… • 2 ème partie • Technique anesthésique • 3 ème partie • Etude selon l’acte chirurgical • Chirurgie Œsophagienne • Chirurgie pancréatique • Chirurgie colo-rectale • Urgences +++ • Occlusion • Péritonite… ./…

Principes • Chirurgie profonde • Exposition difficile • Nécessite relâchement muscles abdominaux • Parfois relâchement complet du diaphragme • Analgésie puissante • Suppression réactions nociceptives • Manipulation viscères • Protection neuro-végétative • Eviter réflexes vagaux • Anesthésie générale • ALR complément

Contrôle ultime Malade • Degré d’anémie • Degré de dénutrition • Clinique • Hypoprotidémie • Hypoalbuminémie • Degré de déshydratation • Déshydratation extracellulaire • Hypotension • Pli cutané • Hypotonie globulaire • Oligurie

Contrôle ultime Malade • Degré de déshydratation • Déshydratation intracellulaire • Perte de pds • Soif • Sécheresse muqueuses • Troubles neuro • Hyperhydratation • Langue humide • Nausées • Troubles comportement • Convulsion • Natrémie ? • Hémoconcentration •  H, Pr

Contrôle ultime Malade • Degré d’hypovolémie • Difficile à évaluer… • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique • Cirrhose • Ascite • Coagulation • Etat respiratoire ? • Rx, EFR, Gaz

Contrôle ultime Malade • Etat cardiaque • Ecg & K • IC ? echo • Coronaires ? • Degré d’infection • Septicémie • Choc septique

Contrôle ultime technique • Type de chirurgie • Montage • Positions ? • Coté+++ • Hémorragique ? • Vérifier groupe, RAI • Bilan pré transfusionnel • Prévenir CTS • Durée? Nom du Chirurgien ! • Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? • Prévoir Kt central , artériel, Sonde thermique ?

Réanimation pré-opératoire • Remplissage avant induction • Parentérale en cours • Attention hypoglycémie • Préoxygénation

Prémédication • Le minimum • Si IRC • Pas de dépresseur • Spray habituel

Technique anesthésique • Aucune n’est supérieure • Bénéfice à court terme loco-régionale lorsqu’elle est possible • Mais à long terme : aucun bénéfice ! • Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie • Donc sans rapport avec l’anesthésie mais en fonction de la chirurgie • Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!

Anesthésie loco-régionale • Rachianesthésie • Relâchement musculaire • Analgésie • Retentissement hémodynamique important au delà de D6 • A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )

Anesthésie loco-régionale • Péridurale continue • Analgésie post op • AL, (Morphiniques) • Per-op ? • T6 pour chir sous mésocolique • Mais T4 pour chir sus-mésocolique • De plus non bloqués : • Douleurs viscérales irradiant en C5 • Réactions afférence vagale • Bradycardie, Hypotension, Nausées

Anesthésie loco-régionale • Péridurale continue • Qualité relâchement musculaire • Peu prévisible • Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif • Gène opératoire • Mouvements respiratoires diaphragme • Toux, vomissements • Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – ht que bloc sensitif • En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue • Donc inconfort

Anesthésie loco-régionale • Péridurale continue • Complément de sédation & analgésie • Hypoventilation • Régurgitations • Réserver interventions basses • Brèves • Patients motivés

Anesthésie loco-régionale • Péridurale continue • Péri-Rachi ? • ALR et AG • Relais analgésie pour le post-op : oui • Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie • Réveil rapide • Mais surdosage avec potentialisation • Hauts niveaux métamériques dangereux • Niveau régulation tension et cardiaque… • Intérêt non prouvé

Anesthésie générale • Variable d’un centre à l’autre • Points communs • Curarisation • Intubation • Ventilation assistée

Anesthésie balancée • Grande maniabilité • En durée et en profondeur • Suivre les temps opératoires • Hypnotiques • Rien originale…. • Ne pas alléger si curarisation • Réveil rapide > lent • Cout , Analgésie post op parfaite • Propofol (AIVOC,), Desflurane • Sufenta, Remi

Anesthésie balancée • Morphiniques • Réduire la réactivité aux stimuli douloureux • Suivre les temps douloureux • Intubation • Incision • Traction péritoine, Dissection viscères • Réactions vagales • Choix • Puissant • Délai action court et prévisible , Elimination rapide • Sans accumulation ni recirculation • Maniable, rapidement réversible • Objectif de concentration, Rémifentanyl • Mais hyperalgésie

Curares : Intérêts • Pour l’opérateur • Exposition champ op sans force • Fermeture facilitée • Pour le malade • Protection neuro-végétative car • Manipulation viscères douce • Pour l’anesthésiste • Anesthésie balancée •  doses

Curares : Indications • Chirurgie sus mésocolique • Immobilité diaphragmatique • Curarisation obligatoire • Chirurgie sous mésocolique • Discutable • Par ex : appendicectomie • Intubation trachéale • 2 écoles…

Curares : relaxation paroi musculaire • Incisions •  taille,  qualité •  volume abdominal,  extériorisation viscères • Facilité accès au site op • Facilite la dissection • Mise en place écarteurs • Supprime • Toux, Hoquet, Bucking • Réactivité expiratoire des muscles • Maintenue jusqu’à la fin • Facilite la fermeture pariétale

Curares : relaxation paroi musculaire • Mais • Aucune étude objective • Autres produits myorelaxants • BZ, Halogénés • AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée… • Conférence de consensus • Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert »

Curares : Particularités musculaires • Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme • Diaphragme encore + résistant que abdominaux • M périphérique  M Abdominaux Diaphragme • Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme • Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques • Adducteur pouce A.P • Sourcilier S.C.

Curares : Variabilité •  sensibilité ( effet, durée) • Hypothermie • Hypokaliémie • Hypocalcémie • Acidose • Déshydratation • Dénutrition • Hypoprotidémie • Hypercapnie

Hoquet : problèmes • Contraction anarchique diaphragme • En rapport • Stimulation organe ou diaphragme • Reflète anesthésie trop légère • Approfondir le niveau • Supprimer la source d’irritation • Si persistance • Réinjection curare • Autres moyens (peu efficace) • Stimulation pharyngée •  FR • 5 mg IV Chlorpromazine

Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein) • Obstruction gastro-intestinale haute • Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air • Séquence rapide d’induction-intubation • Crash induction • Pression cricoïde : Sellick • Lame métallique

Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein) • Après préoxygénation • 3 à 4 mn • Ou pendant 30 s , 4 inspirations max •  délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95 • Induction sans ventilation

Ventilation per-opératoire • Systématique le + souvent • Avec intubation • Rien de particulier • Difficulté chirurgie sus mésocolique • Chir hiatus œsophagien

Hémodynamique per-opératoire • Pbs communs toute intervention • Effets des drogues • Retentissement de la Ventilation artificielle • Effet de la posture • Effet de l’hypothermie • Connaître les interventions hémorragiques • Temps hépatique • DPC • Plaie splénique • Compression VCI

Pertes liquidiennes • Besoins hydriques de base • Patient à jeun, anesthésié et ventilé • 2 ml/kg/h • Autres pertes • Fonction Intervention • Type ,Durée • Pertes par évaporation • Proportionnelle extension champ op • 125 ml /h en moyenne

Pertes liquidiennes • Pertes par exsudation • 100-200 ml/h plasma •  par : • Iléus • Entéropathie exsudative • Hypertension portale…. • Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles • Transfert liquide extracellulaire isotonique •  Œdèmes

Compensations liquidiennes : quantités • En conclusion • De 4-6 à 10 ml/Kg/h • En sus de la correction d’un déficit antérieur pré-opératoire

Compensations liquidiennes : nature • Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques • Type Ringer • Grandes quantités de glucosé pauvres en Na •  Hyponatrémie sévère • Hyperhydratation cellulaire cérébrale • Troubles neuro graves • Besoins glucosés faible

Compensations liquidiennes : nature • Glucose • Non nécessaire pour intervention < 4 h • Au-delà • limités à 100-150 g • perfusion lente en parallèle • éviter hyperglycémie • polyurie osmotique • Exception (hypoglycémie dangereuse ) • Diabète avec insuline • Jeune prolongé • Hyperalimentation parentérale • Tumeur endocrinienne

Surveillance per-opératoire • Quantifier les pertes • Diurèse • Sondage si intervention lourde et prolongée • TA, fréquence cardiaque • Temps de recoloration • PVC, Swan : Bof • KT artériel • Hémopéritoine, Chirurgie sanglante • Compression VCI par tumeur • Clampage VCI • Exérèse volumineuse tumeur • Tumeur humorale : Carcinoïde • Monitorage Débit cardiaque, VES • Lactate artériel

Surveillance per-opératoire • Expansion volémique ? •  TA,  Pouls,  PETCO2,  Diurèse • Test de remplissage : 500 ml colloïdes • KT artériel facile • Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ? •  15% VES, Qc…( monitorage lourd)

Pertes thermiques : Prévention • Aucune mesure préventive seule est efficace • Monitorer la temp en chir lourde • Œsophage, vessie, tympanique+++ • Réchauffement avant l’induction

Réveil : spécificité • Hypothermie habituelle • Décurarisation • CI rares • Sous scope • Prudent si BAV et bradycardie importante • Eliminer hypoxie, hypovolémie • Atropine avant pour testes la réponse chronotrope • Asthmatique • Effet bronchoconstricteur néostigmine • Antagoniser par atropine • Théorique par rapport stimulation reflexe de l’intubation • Risque désunion anastomose : non

Réveil : spécificité • Inhalation bronchique • Pas seulement à l’induction ! • Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP) • Aspiration gastrique avant le réveil • Extubation et toux • Tension suture paroi • Test de solidité !!!!!!!!!!! • Transfert table d’op vers lit • Désamorçage si hypovolémie sous compensée • Attention à l’agitation

Réveil : spécificité • Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiat • Même pour une appendicectomie • Tachycardie isolée • Hypovolémie ?

Anesthésie pour Chirurgie abdominale