Anesth ésie locorégionale (ALR)

1. Anesthésie locorégionale (ALR) • L’anesthésie loco-régionale ne touche qu’un territroire limité, sans perte de conscience. Les substances anesthésiques sont mises en contact soit avec des terminaisons nerveuses, soit des plexus nerveux, soit des racines rachidiennes dans l’anesthésie loco-régionale, la rachianesthésie et l’anesthésie péridurale.

2. ALR • Anesthésie topique • Infiltration pariétale • Bloc periphériques: Bloc du tronc et du plexus • Bloc centraux: Rachianesthésie Anesthésie péridurale Anesthésie caudal Anesthésie rachi-péridurale combinée

3. Principaux anesthésiques locaux En pratique: Concentrations usuelles et doses maximales en fonction du type de bloc pour chirurgie. Concentration Bloc Doses maximales initiale p.100 mg Lidocaïne 1-2 Anesthésie épidurale 500+adrénaline Bupivacaïne 0,5 Anesthésie épidurale 150+adrénaline 0,5 Rachianesthésie 20 Ropivacaïne 0,75-1 Anesthésie épidurale 200

4. Principaux anesthésiques locaux Complications des anesthésiques locaux: -Complications locales (rare) -Complications générales: • Toxicité -Toxicité neurologique centrale -Toxicité cardiaque • Allergie

5. Toxicité des anesthésiques locaux Cause: • Surdosage • Injection intravasulaire • Survitesse d’absorption des anesthésiques dans le sang • Diminuation de la tolérance aux anesthésiques locaux (fièvre maligne, étaten choc ,vieillard )

6. Signes subjectifs: Engourdissement des lèvres Vertige Bourdonnement d’oreilles Diplopie Désorientation temporopspatiale Somnolence Signes objectifs: Frissons Secousses musculaires au visage et à la partie distale des membres Nystagmus Empâtement de la voix Crises convulsives généralisées Coma avec dépression cardiorespiratoire Toxicité neurologique centrale

7. Toxicité neurologique centrale Prévention • Garder le contact verbal en cours d’injection pour dépister les signes précurseurs • Injections fractionnées de 3 à 5 ml Traitement • Oxygénation-ventilation • Arrêt des convulsions par de petites doses intraveineuses de barbituriques ou de benzodiazépines (Valium) voire une intubation sous thiopental + curare • Ephédrine en cas de collapsus • Surveillance attentive

8. Toxicité cardiaque Elle est plus tardive que la toxicité neurologique Signes: • Altération de conduction auriculoventriculaire (élargissement du QRS) • Bradycardie voire arrêt cardiaque • Diminution de l’inotropisme (baisse volume éjection systolique) • Vasodilatation généralisée (hypotension sévère)

9. Toxicité cardiaque Traitement: En cas d’arrêt cardiaque, la réanimation est longue et difficile, le devenir incertain. • Intubation, ventilation en oxygène pur • Massage cardiaque externe prolongé • Atropine systématique • Adrénaline à petites doses titrée mg par mg • Pas d’alcalinisation (gêne la sortie de bupivaïne des cellules myocardiques) • Pas de preuve clinique d’efficacité du brétylium, de la clonidine , de l’amiodarone

10. Bloc du tronc et du plexus • Bloc du plexus cervical • Bloc du plexus brachial -voie interscalénique -voie axillaire • Bloc multitronculaire au canal huméral -bloc du nerf radial -bloc du nerf musculo-cutané -bloc du nerf médian -bloc du nerf cubital

11. Bloc du tronc et du plexus • Bloc du plexus lombaire • Bloc du nerf femoral • Bloc 3-en-1 de WINNIE • Bloc du nerf sciatique

12. Rachianesthésie Anesthésie locorégionale de conduction réalisée par l’injection d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, entraînant un blocage des racines sensitives (analgésie de bonne qualité), des racines motrices (bloc moteur) et du système nerveux autonome (bloc sympathique).

13. Rachianesthésie Matériel: Plateau stérile type, Aiguilles à rachianesthésie Préparation: • Monitorage en continu (cardioscope, pression artérielle, oxymètre de pouls) • Matériel de réanimation cardiorespiratoire à disposition • Médicaments d’urgence (atropine, éphédrine adrénaline, anesthésiques généraux) • Pose d’une voie veineuse fiable et remplissange préalable afin de limiter le retentissement du bloc sympathique • Installation du patient :position assise ou décubutus latéral

14. Rachianesthésie Réalisation pratique • Geste à effectuer dans des conditions d’aseptie chirurgicale stricte • Niveau L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 • Incidents pouvant se produire en cours de ponction: -paresthésies (irritation d’une racine), repositionner l’aiguille -reflux de sang, n’injecter l’anesthésique local que si le liquide se clarifie -abord impossible par voie médiane, utiliser la voie latéromédiane.

15. Rachianesthésie • Surveillance: pouls, pression artérielle, respiration, conscience. • Installation du bloc: contrôle de la perte de la sensibilité au froid. • L’utilisation d’un anesthésique local hyperbare est classique, l’extension céphalique du bloc étant ainsi plus facile à maîtriser • Si nécessité de sédation de complément: titration par midazolam ou propofol. • Produits utilisés: Bupivacaïne 0,5 p.100 hyperbare: posologie moyenne 10 à 15 mg; duréed’action 2 heures à 2 heures 30.

16. Rachianesthésie Indications: Chirurgicales • Chirurgie des membres inférieurs (ortnopédie.vasculaire). • Chirurgie périnéale, urologique. • Chirurgie abdominale sous-mésocolique. • Chirugie gynécologique et obstétricale.

17. Indications: Terrains particuliers Estomac plein. Vieillard. Diabétique. Insuffisant respiratoire (niveau doit être < 7 ) Coronarein. Obèse. Patient allergique, asthmatique. Rachianesthésie

18. Rachianesthésie Contre-Indications: • Refus du patient. • Allergie aux anesthésiques locaux. • Troubles spontanés ou induits de la crase sanguine. • Affections neurologiques évolutives en poussée. • Etats de choc, hypovolémie grave. • Troubles de conduction.

19. Rachianesthésie Contre-Indications: • Cardiopathies évoluées (rétrécissement aortique ou rétrécissement mitral serrés, cardionyopatnies obstructives). • Infection systémique ou proche du point de ponction. • Déformations et pathologies rachidiennes, lombalgies ( contre-indications relatives).

20. Rachianesthésie Complications • Echec de la rachianesthésie (rare). • Toxicité systémique des anesthésiques locaux (rare). • Complications cardiovasculaires (bradycardie, hypotension). • Trouble de respiration, voire apnée • Nausée, vomissement. • Rachianesthésie totale.

21. Rachianesthésie Complications • Céphalées postrachianestésie. • Doleur lombaire. • Rétention d’urine. • Syndrome de la queue de cheval. • Complications neurologique (méningite, arachnoïdite, accidents vasculaires).

22. Anesthésie peridurale Anesthésie locorégionale de conduction réalisée par l’injection d’un anesthésique local en-deçà de la dure-mère. De l’espace péridural, la solution employée va diffuser lentement, imprégner les troncs nerveux à leur sortie de l’arachnoïde, passer en quantité plus ou moins importante dans les espaces paravertébraux pour retrouver la chaîne sympathique et enfin pénétrer la dure-mère et imprégner la moelle.

23. Anesthésie peridurale Matériel: Plateau stérile , Set de péridurale Préparation: voire rachianesthésie. Rélisation pratique: • Niveau de ponction: lombaire, thoracique • Recherche de l’espace par perte de résistance après anesthésie locale de la peau: mandrin liquide • Incidents pouvant se produire en cours de ponction: -douleur lors de la ponction (retrait immédiat de l’aiguille) -reflux de sang (modifier la direction de l’aiguille ou piquer un autre espace) -ponction rachidienne par brèche duremérienne.

24. Anesthésie peridurale • Mise en place du cathéter qui ne doit pas pénétrer de plus de 3 cm dans l’espace péridural;la dose test doit être effectuée dans le cathéter • La dose totale doit être injectée en dose fractionnée (5ml toutes les 3 à 5 min), ainsi que toute réinjection, après un test aspiratif afin de vérifier l’absence de reflux de sang. • Installation du bloc: surveillance de la PA, niveau du bloc sensitif • Sédation de complément Produits utilisés: Lidocaïne 2p.100 adrénalinée ou non

25. Anesthésie peridurale Indications: Voire rachianesthésie. Contre-indications: Voire rachianesthésie. Complications • Echec cmplet. • Toxicité systémique des anesthésiques locaux (plus grave). • Asymétrie d’analgésie. • Complications cardiovasculaires (bradycardie, hypotension) • Brèche dure-mérienne. • Rachianesthésie totale.

26. Anesthésie rachidienne totale L’anesthésie rachidienne totale ( injection massive d’anesthésique local dans le liquide céphaloratnidien ) est une complication: -exceptionnellement d’une anesthésie rachidienne (erreue majeure de dosage); -le plus souvent d’une analgésie-anesthésie péridurale ( brèche dure-mérienne passée inaperçue).

27. Anesthésie rachidienne totale Clinique: Les signes sont d’apparition brutale (moins de 5 minutes), essentiellement marqués par une hypotension artérielle voire un collapsus; une apnée; une perte de conscience par hypoxie et blocage des voies afférentes.

28. Anesthésie rachidienne totale Traitement: Il est symptomatique et vise à corriger le collapsus et l’apnée. • Le collapsus: -surélévation des membres inférieurs; -accélération du remplissage vasculaire; -utilisation IV de vasopresseurs (éphédrine par bolus de 6 mg; adrénaline ) • L’apnée: intubation, ventilation assistée.