Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi

1. Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi Prof. Dr. Demet Karnak Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Bronkoalveoler Lavaj (BAL) • Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı invaziv bir tanı yöntemi -------------------------------------------------------------------------------------- ARRD 1990 142:481

4. Bronkoalveoler Lavaj (BAL) • İlk kez 1974 yılında Reynolds ve Newball • Tanısal-terapötik (Total akciğer lavajı-WLL)

5. Bronkoalveoler Lavaj (BAL) BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler • interstisyel patolojiler • infeksiyon hastalıkları • Tüberküloz • Malign hastalıkları • Alveoler dolum yapan hastalıklar • Organik ve inorganik toz hastalıkları

6. BAL Yöntemi • En az 6 saatlik açlık • Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain hidroklorür %2; 5-10cc) • Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal anestetik (lidokain %2 sprey) • Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun aşılmaması • Merkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması yapılmamakta • Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var • FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anestezi • BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı

7. BAL Yöntemi • Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula, • Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak (wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde toplam 100-300 cc serum fizyolojik • Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır • Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir

9. “Good Wedge Essential for a Good Return”Prof Atul Mehta

10. BAL Yöntemi • Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında olması • Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli • Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar • Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları

11. BAL Yöntemi • Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre içeriğinde azalma • Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta • Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür • Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir • İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara gönderilmesi gerekmekte • Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı • Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer edilebilir

14. BAL endikasyonları • infeksiyonlar • tuberküloz • diğer bakteri türleri • mantar • virüs infeksiyonları • infeksiyon dışı durumlar • İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi, kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlar • alveoler hemorajiler • kanserler

15. BAL’a bağlı komplikasyonlar* • Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon • Bronkospazm • Bakteriyemi ve ateş • Hipoksi • Alveoler hemoraji • Pnömotoraks • Akciğer volümlerinde azalma • _______________________________________ *Komplikasyon oranı %5’in altında

16. BAL incelemesi • BAL sıvısı önce santrifüj edilir • Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri örneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler, adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler, sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere ayrılabilir • Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması planlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa -70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmaları gerekir

17. BAL incelemesi • Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu içermeyen bir solüsyon ile sulandırılır • BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total hücre sayısı ve dağılımı saptanır • Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak hücre vitalitesi değerlendirilir • Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır

18. BAL incelemesi • Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite yüzdesi en az %85 olmalı • Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması alveolit lehine • Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır

19. İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi İİP değil Örn;bağ dokusu hastalıkları, çevresel,ilaç vs İdyopatik İnterstisyel Pnömoni (İİP) olabilir YRBT İPF’ye tipik CT ve diğer olasılıkları dışlayacak uygun klinik İPF için atipik CT ve klinik Başka İAH kuşkusu TBB veyaBAL Tanı koydurucu değilse TBB, BAL veya başka uygun test Cerrahi akciğer biyopsisi İPF DİP RB-İAH AİP KOP NSİP LİP Doğrulanmamış İAH ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.

20. Standart bir yöntem Hala tartışılıyor DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları • Tanı • Hastalığın aktivasyonunu belirlemek • Prognoz hakkında bilgi

21. Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında neden BAL? • Güvenli • Minimum invazif • Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir

22. Biyopsi/SitolojiİşlemlerininKarşılaştırılması BAL TBB Açık biyopsi İnvaziflik + ++ +++ Hastanede yatış 0 0-1 3-5 Mortalite% 0 % 0.1-0.2 % 0.4-1.8

23. BAL analizi • Hücre profili • İmmünositoloji (CD4/CD8, CD1) • Hücre morfolojisi • Toz partikül • İnfeksiyoz organizma varlığı

24. BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri

25. Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama yöntemleri

26. Başlıca Alveolit Tipleri Lenfositik Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Berilyozis Tüberküloz Bağ dokusu dokusu hastalıkları İlaç pnömonitisi Malign infiltratlar Silikozis Primer biliyer siroz Crohn hastalığı HIV Nötrofilik İPF DİP AİP ARDS Bakteriyel pnömoni Bağ dokusu dokusu hastalıkları Asbestoz Wegener granülomatozu Diffüz panbronşiyolit Transplant bronşiyolitis obliterans İdyopatik bronşiyolitis obliterans Eozinofilik Eozinofilik pnömoni Churg Strauss sendromu Hipereozinofilik sendrom ABPA İPF İlaç reaksiyonu Mikst hücre BOOP Bağ dokusu hastalıkları NSİP İlaç reaksiyonları

27. Oportunistik infeksiyonlar Alveolar proteinozis Alveolar hemoraji sendromları Solid tümör, lenfoma, lösemi Meslek hastalıkları Eozinofilik akciğer hastalıkları Berilyozis Langerhans hücreli histiositozis PCP, mantar, CMV Süt görünümü, PAS + materyal Hemosiderin yüklü makrofajlar Malign hücreler Makrofajda toz part., asbest cismi Eozinofil >%25 Pozitif lenfosit transformasyon test CD1 + Langerhans hücrelerinde artış (> 4%) Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular

40. Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar: (duyarlılık  özgüllük) • Alveoler proteinozis • Pneumocystis cariniipnömonisi • Bronkoalveoler karsinom • Alveoler hemoraji • Eozinofilik pnömoni Schwartz, 2003

41. BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu hastalıklar (duyarlılık  özgüllük ) • Hodgkin lenfoma • İnvazif aspergillozis • LAM

42. Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgrupları ile ayırıcı tanı

43. Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının tanısal değeri CD4/CD8 Duyarlılık ÖzgüllükAraştırmacı > 3.5 % 59 % 92 Costabel, Milan 1987 > 4.0 % 59 % 96 Winterbauer Chest 1993 > 4.0 % 55 % 94 Thomeer WASOG1997

44. Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde önerilmeyenler • CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması • CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması • BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması • BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması Costabel U ERS 2007

45. Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı • Bronkoalveolar kanser% 93 • Adenokarsinoma % 77 • Skuamozhücrelikanser%50 • Non-Hodgkin lenfoma% 67 • Hodgkin lenfoma% 33 • Toplam (n=162) % 76 (Semenzato, Poletti, Respiration 1992)

46. BAL bulguları normal ise dışlanabilecek durumlar • Ekstrensek allerjik alveolit • Alveolar hemoraji sendromları • Alveolar proteinozis

47. Nodüler/retikülonodüler patern BAL bulguları Tanı • lenfositoz, normal Sarkoidoz Görünümlü makrofajlar, CD4/CD8 n/ • lenfositoz, makrofaj içinde Silikoz toz partiküller, CD4/CD8 n/ • malign hücreler, Lenfanjitik karsinomatoz ± lenfositoz

48. BAL bulguları Lenfositoz > 50%Total hücre sayısı yüksek Eozinofil > 25% Pneumocystis carinii P. Demir yüklü makrofajlar Sigara içenlere benzer makrofajlar + nötro/eoz hafif artış Tanı Hipersensitivite pnömon. Eozinofilik pnömoni İnfeksiyon Alveolar hemoraji DIP/RBILD Buzlu cam paterni

49. Kistik patern BAL bulguları Tanı • Sigara içenlere benzer makrofajlar LHH + nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4% • Orta ağır alveoler hemoraji LAM

50. İPF’ da BAL hücre profili ve steroid yanıt ilişkisi • Nötrofil sayısı yüksekse; steroide yanıt kötü • Eozinofil sayısı yüksekse; steroide yanıt kötü • Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil); steroide yanıt iyi • İyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalır • Kötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır Schwartz, 2003