RESULTADOS

1. De 82 evaluaciones de TC postoperatorias de 25 pacientes que habían sido sometidos previamente CW, se evaluó de la siguiente manera: • Aspecto de la anatomía postoperatorio normal • Complicaciones: Tempranas y tardías. • Signos de recurrencia neoplásica. RESULTADOS

2. ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL 1 2 3 L L A L J J P G L L 4 5 6 J J A A P P Fig. 1 : muestra 1 sem. después de la cirugía la anastomosis pancreatoyeyunal (A), el páncreas (P), el yeyuno (J), y la guía de la anastomosis ductomucosa (G). Fig. 2: 3 sem. después de la cirugía, se observó una disminución de la cantidad de líquido circundante (L). Fig. 3 : 1 mes después de la cirugía este líquido ha desaparecido. Fig. 4 : 4 meses después muestra un descenso de la densidad de la grasa perianastomótica (F). Fig. 5 y 6 : muestran 2 años después de la cirugía una mejor definición de los pliegues intestinales y bordes anastomóticos.

3. ANASTOMOSIS BILIOENTÉRICA : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL 7 8 9 L L A L L J L J L J L 10 11 12 A J J J Fig. 7 : muestra 1 sem. después de la cirugía la anastomosis bilioyeyunal (A), el yeyuno (J). Fig. 8 : 3 sem. después de la cirugía, se observó una disminución de la cantidad de líquido intraperitoneal circundante. Fig. 9 : 1 mes después de la cirugía este líquido casi ha desaparecido. Fig. 10 : muestra 4 meses después de la cirugía una disminución de la densidad de la grasa perianastomótica. Fig. 11 y 12: muestra 2 años después de la cirugía una mejor definición de los pliegues intestinales y bordes anastomóticos.

4. ANASTOMOSIS GASTROENTÉRICA : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL 13 14 15 J J A J L A S L A E S E E L L 17 18 16 S J J J S E E S P P E Fig. 13 : muestra 1 sem. después de la cirugía la anastomosis gastroyeyunal (A), el estómago (E), el yeyuno (J) y la sutura (S). Fig. 14 : 3 sem. después de la cirugía, se observó una disminución de la cantidad de líquido intraperitoneal circundante. Fig. 15 : 1 mes después de la cirugía este líquido ha desaparecido . Fig. 16: muestra 4 meses después de la cirugía una disminución de la densidad de la grasa perianastomótica. Fig. 17 y 18: muestra 2 años después de la cirugía una mejor definición de los pliegues gástricos, los bordes anastomóticos y del páncreas residual (P).

5. ANASTOMOSIS ENTEROENTÉRICA : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL 19 20 21 J J J A A J A J J 22 23 24 A J J J J A J A J Fig. 19: muestra 1 sem. después de la cirugía la anastomosis enteroentérica (A) y el yeyuno (J). Fig. 20 : 3 sem. después de la cirugía, se observó una disminución de la cantidad de líquido intraperitoneal circundante. Fig. 21: 1 mes después de la cirugía este líquido ha desaparecido . Fig. 22: muestra 4 meses después de la cirugía una dilatación de la luz de los extremos de la anastomosis. Fig. 23 y 24: muestra 2 años después de la cirugía una mejor definición de los pliegues intestinales y las paredes intestinales han disminuido su grosor.

6. CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS DE LA GRASA MESENTÉRICA : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL 25 26 F F L F L 27 28 Fig. 25 : muestra 1 sem. después de la cirugía un aumento de la densidad de la grasa mesentérica (F) y líquido (L). Fig. 26 : 3 sem. después de la cirugía, se observó una ligera disminución de la densidad de la grasa mesentérica y de la cantidad de líquido intraperitoneal. Fig. 27 : 1 mes después de la cirugía el líquido intraperitoneal ha desaparecido y la densidad de la grasa mesentérica continúa disminuyendo. Fig. 28 : muestra 4 meses después de la cirugía se observa una densidad normal de la grasa mesentérica (N).

7. TEJIDO CON DENSIDAD DE PARTES BLANDAS RODEANDO LOS VASOS MESENTÉRICOSS : ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA NORMAL Fig. 29 : muestra 5 meses después de la cirugía la aparición de un ligero aumento de la densidad de la grasa mesentérica (F), Fig. 30 : 10 meses después de la cirugía, se observó que la densidad de la grasa mesentérica continuaba en aumento. Fig. 31 : 15 meses después de la cirugía este aumento de densidad tiene densidad de tejidos blandos y rodea los vasos mesentéricos. Fig. 32 : muestra 20 meses después de la cirugía un aumento de tamaño de los tejidos blandos que rodean los vasos mesentéricos, SIN EMBARGO el diámetro de estos vasos no disminuyó, y no se confirmó malignidad en estos tejidos, por lo menos en los 2 primeros años de seguimiento. 29 30 F F F 31 32 F F F F

8. Dentro de los 25 pacientes, 12 presentaron complicaciones: • 3 pacientes presentaron más de 1 complicación. • 12 complicacionestempranas: • La más frecuente fue la fístula pancreática (5 pacientes). • 2 complicacionestardías: • Ambas fueron obstrucciones intestinales. • Cada una presentó antes una complicación precoz. • En 3 casos se necesitó reexploración quirúrgica : • Hemorragia intraperitoneal, absceso subfrénico, y obstrucción secundaria a bridas y adherencias. • Las otras complicaciones observadas se resolvieron con tratamiento conservador. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

9. COMPLICATIONES TEMPARANAS : (dentro del primer mes después de la cirugía): • 5 Fistulas pancreáticass • 4 Abscesos subfrénicos • 3 Abscesos peripancreáticos • 2 Hemorragias intraabdominales • 1 Fistula intestinal • 1 Fistula Biliar • 1 Absceso Paracólico • COMPLICATIONESTARDÍAS : (después del primer mes de la cirugía): • 2 Obstrucciones Intestinales EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

10. FÍSTULA PANCREÁTICA : Secundaria a unapequeñadehiscencia de la anastomosispancreatoentérica. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES 33 34 C G J P J Fig. 33: 10 días después de la cirugía se observó una separación entre el páncreas (P) y el yeyuno (J), con la guía de la anastomosis en el medio (G). Fig. 34: En el mismo paciente, se observa una colección (C) junto a la dehiscencia de la anastomosis pancreatoentérica.

11. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES • ABSCESO SUBFRENICO DERECHO : 36 35 L L C Fig. 35 : Después de 7 días de la cirugía, persiste líquido de baja atenuación (L) en el espacio perihepático y periesplénico. Fig. 36 : El mismo paciente, después de 21 días de la cirugía, muestra de líquido persistentes como una importante colección perihepática de baja atenuación (C), con paredes que realzan con el contraste intravenoso.

12. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES • ABSCESO EN EL LECHO QUIRÚRGICO PERIPANCREÁTICO: 37 38 C D C J Fig. 37 : Después de 21 días de la cirugía, este paciente presenta fiebre y dolor abdominal. Se observa una colección (C) con paredes que realzan con el contraste endovenoso, en el lecho quirúrgico de la cabeza pancreática, adyacente al yeyuno (J). Fig. 38 : Otro paciente después de 21 días de la cirugía, presenta una colección (C) adyacente al remanente pancreático (P), que fue drenada (D).

13. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES • SANGRADO INTRABDOMINAL : 39 H L Fig. 39 : 24 horas después de la cirugía, este paciente presentó inestabilidad hemodinámica, observándose una colección heterogénea en el espacio parietocólico izquierda, con un punto hiperdenso, sugestivo de una fuga del contraste endovenoso (L). Se confirmó como un hematoma (H) en una exploración quirúrgica inmediata.

14. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES • FÍSTULA INTESTINAL :Secundaria a unadehiscencia de la anastomosis enteroentérica 40 41 42 S A j L Fig. 40, 41 and 42 : 7 días después de la cirugía, este paciente persiste con dolor abdominal y presenta fiebre. Las líneas hiperdensas en el yeyuno (J) representa la sutura (S) de la anastomosis enteroentérica (A), igualmente se observa líquido (L) que rodea la anastomosis y en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Estos hallazgos sugerían una fuga de la anastomosis entroentérica, que fue confirmado tras un examen de laboratorio del líquido. Este paciente tuvo una evolución favorable con tratamiento conservador.

15. FÍSTULABILIAR : Secundaria a unadehiscencia de la anastomosis bilioentérica EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES 43 44 45 J H L B Fig. 43, 44 y 45 : 10 días después de la cirugía, este paciente persiste con dolor abdominal. Se observa líquido (L) alrededor de la anastomosis bilioentérica (B), en el espacio del hilio hepático (H), así como del colédoco (flecha) y el yeyuno (J), ambos con cambios inflamatorios. Estos hallazgos sugerían una fuga de la anastomosis bilioentérica, que fue confirmada tras un examen de laboratorio del líquido. Este paciente tuvo una evolución favorable con tratamiento conservador.

16. ABSCESO PARACÓLICO IZQUIERDO : EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES 46 L L C L Fig. 46 : 14 días después de la cirugía, este paciente presenta aumento del dolor abdominal y fiebre. Se observó una pequeña colección (C) con paredes que realzan con el contraste endovenoso en el espacio parietocólico izquierdo, también se observó líquido libre peritoneal (L) en diferentes espacios. Estos hallazgos sugerían un pequeño absceso parietocólico, que fue confirmado tras un examen de laboratorio del líquido obtenido. Este paciente tuvo una evolución favorable con tratamiento conservador.

17. 14 pacientes desarrollaron recurrencia neoplásica : • Los 2 signos más precoces observados (dentro del primer mes después de la cirugía) fueron : • Líquido libre intraperitoneal • Metástasis hepáticas • Los signos más tardíos (60 meses después de la cirugía) fueron : • El aumento de la densidad de la grasa y tejidos de densidad de partes blandas que rodeaban estructuras del lecho quirúrgico. EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA

18. 5 Pacientes presentaron líquido libre intraperitoneal como el primer signo de recurrencia neoplásica : • 2 : Con persistencia del líquido libre hasta finales del 1er mes después de la cirugía. • El resto de los casos durante el 5 º, 10º y 18º mes después de la cirugía. • 5 pacientes desarrollaron metástasis hepáticas como el primer signo de recurrencia neoplásica : • En el 1º, 2º, 6º, 7º y 8º mes después de la cirugía, respectivamente. • 4 pacientes presentaron un aumento de densidad grasa y tejidos blandos que rodean el lecho quirúrgico como el primer signo de recurrencia neoplásica : • En el 8º, 10º, 19º y 60º mes después de la cirugía, respectivamente. EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA

19. Dentro de los 25 pacientes, 12 presentaron complicaciones: • 3 pacientes presentaron más de 1 complicación. • 12 complicacionestempranas: • La más frecuente fue la fístula pancreática (5 pacientes). • 2 complicationestardías: • Ambas fueron obstrucciones intestinales. • Cada una presentó antes una complicación precoz. • En 3 casos se necesitó reexploración quirúrgica : • Hemorragia intraperitoneal, absceso subfrénico, y obstrucción secundaria a bridas y adherencias. • Las otras complicaciones observadas se resolvieron con tratamiento conservador. EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

20. COMPLICATIONES TEMPARANAS : (dentro del primer mes después de la cirugía): • 5 Fistulas pancreáticass • 4 Abscesos subfrénicos • 3 Abscesos peripancreáticos • 2 Hemorragias intraabdominales • 1 Fistula intestinal • 1 Fistula Biliar • 1 Absceso Paracólico • COMPLICATIONESTARDÍAS : (después del primer mes de la cirugía): • 2 Obstrucciones Intestinales EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

21. LÍQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL COMO SIGNO DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA: EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA 47 48 L L Fig. 47 and 48 : 5 meses después de la cirugía, este paciente presenta líquido libre intraperitoneal (L) en diferentes espacios sin una causa aparente. Un mes más tarde este paciente desarrolló signos claros de recurrencia neoplásica.

22. DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR SECUNDARIA A UNA RECURRENCIA NEOPLÁSICA QUE AFECTA EL ASA BILIAR : EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA 49 50 D B B B Fig. 49 : 15 meses después de la cirugía, se observó signos de esteatosis hepática (D), especialmente en el lóbulo izquierdo, sin signos de patología biliar. Fig. 50 :20 meses después de la cirugía muestra en el mismo paciente una dilatación difusa de la vía biliar (B).

23. DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR SECUNDARIA A RECURRENCIA NEOPLÁSICA QUE AFECTA EL ASA BILIAR : EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA 53 52 51 D B D B B Fig. 51 : muestra 15 meses después de la cirugía, una asa biliar normal (B). Fig. 52 : 20 meses después de la cirugía, en el mismo paciente se observó una mala identificación de los bordes del asa biliar (B). Fig. 53: muestran una disminución clara del diámetro del asa biliar (B), secundaria a una neoplasia recurrente, lo que produce una dilatación proximal de los conductos biliares (D).

24. AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS RODEANDO EL LECHO QUIRÚRGICO COMO SIGNOS DE RECURRENCIA NOPLÁSICA : EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA 54 55 A A F A L L Fig. 54 : 5 meses después de la cirugía, el paciente presenta pequeñas adenopatías mesentéricos (A). Fig. 55 : 31 meses después de la cirugía, el paciente presenta un aumento de la densidad de la grasa mesentérica (F), y líquido libre intraperitoneal (L). En ambos casos se confirmó una recurrencia neoplásica.

25. METÁSTASIS HEPATICAS COMO SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA : EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS DE RECURRENCIA NEOPLÁSICA 56 57 58 Fig. 56 :muestra 5 meses después de la cirugía una dilatación de la luz de los conductos biliares, sin embargo, son más pequeños que antes de la cirugía. No hay ningún signo de metástasis. Fig. 57: muestra 6 meses después de la cirugía una pequeña LOE (flecha negro) en el segmento hepático VI, que no estuvo presente en el mes anterior. Fig. 58 : 7mes después de la cirugía se observó muchas LOEs hepáticas, que se confirmaron como metástasis (flechas en negro).