Rotture del LCP Lassità posteriori

1. Rotture del LCPLassità posteriori

2. Anatomia del Legamento Crociato Posteriore • Lunghezza 38mm • Il LCP è teso dallo spazio interglenoideo della tibia allo spazio intercondiloideo del femore, ruotato lungo il suo asse. Ha la forma di una clessidra. • La sua posizione posteriore lo maschera all’esame per via anteriore. • La lunghezza media del LCP è di 38  4 mm. La sua superficie di sezione è 1,5-2 volte più estesa di quella del LCA. • Il suo diametro medio è di 13 mm a metà e di 4.32 mm nel senso antero-posteriore e di 10.17 mm nel senso latero-mediale. • E’ un’entità unica composta di molti fasci, ognuno con una sua specificità funzionale.

3. Inserzione tibiale del LCP • E’ situata sulla superficie retrospinale, dietro alle inserzioni dei menischi mediale e laterale. Il suo attacco si prolunga in basso e indietro sulla zona superiore della depressione posteriore che continua la superficie retrospinale. • La sua area d’attacco va da 1 a 2 cm², orientata a 45° e misura mediamente 25 mm d’asse maggiore verticale e 13 mm di larghezza. Ha la forma di un rettangolo arrotondato agli angoli.

4. L’inserzione femorale del LCP L'inserzione del LCP si colloca sulla faccia assiale del condilo mediale, ha una forma semilunare o a ventaglio, deborda sulla superficie apicale della gola inter-condiloidea e ricopre una grande porzione della superficie della gola. La superficie dii attacco contorna il bordo del condilo a 2 mm dalla superficie cartilaginea. La superficie d’inserzione misura più di 30 mm lungo il suo asse maggiore. Il diametro antero-posteriore del LCP a ridosso della sua inserzione femorale è mediamente di 32 mm (Girgis).

5. Il LCP a 2 fasci Il fascio antero-interno è il più voluminoso Nell’ambito di questo fascio non tutte le fibre hanno la stessa lunghezza, alcune sono corte, altre più lunghe (da 22 a 37 mm). Le fibre sono parallele. Il fascio postero-interno è più piccolo, e più corto, si inserisce più posteriormente sul femore e più medialmente sulla tibia. Le sue fibre sono leggermente arrotolate su loro stesse (da 17 a 36 mm). Vi sono dei fasci accessori incostanti: il fascio menisco-femorale posteriore di Wrisberg e il fascio menisco-femorale anteriore di Humphrey.

6. Il LCP ha 2 fasci Il fascio Antero-laterale (AL) più grosso e resistente (43 mm²) Teso in FLESSIONE Il fascio Postero-mediale (PM) più sottile (10 mm²), Teso in ESTENSIONE Sollecitazione dei diversi contingenti del LCP in funzione della flessione • - Il LCP posto sulla capsula posteriore (gusci condiloidei). • - Si dispone nella gola obliquamente in avanti e medialmente. • - Il grado di obliquità del LCP varia con il grado di flessione del ginocchio. • Prende rapporto con il LCA che incrocia in senso inverso. • Il corpo principale del LCP può essere raggiunto da un fascio detto « accessorio » menisco-femorale che va a rinforzare il legamento stesso.

7. La vascolarizzazione del LCP è ricca e proviene dall’arteria articolare media, branca dell’arteria poplitea, mediante 3 peduncoli, superiore, medio e inferiore, anastomizzati fra di loro. • L’innervazione del LCP e della sinoviale che lo circonda è assicurata dal nervo articolare di Freeman, che prende origine dal plesso nervoso popliteo. • Si ritrovano dei recettori di tensione del tipo di Golgi (meccanorecettori) vicino alle inserzioni ossee del LCP e dei corpuscoli di Pacini in seno al legamento e delle terminazioni nervose libere che conducono l’informazione dolorosa.

8. Modalità di rottura del LCP • Moto: 44 % • Auto: 22 % • Sport: 26 % • Lavoro: 9% Impatto sul cruscotto Symposium SOFCOT 1996

9. Traumi sportivi: 26 % Trauma anteriore sulla tibia in flessione Iperflessione Trauma anteriore in appoggio Symposium SOFCOT 1996

10. Il LCP può rompersi in associazione ad altri legamenti Nel corso di traumi in varo-valgo • in prossimità dell’estensione • in rotazione interna o esterna Con le seguenti lesioni associate: • LCI, PAPI (punto d’angolo postero-interno) • LCE, PAPE (punto d’angolo postero-esterno) • LCP +/- LCA

11. Bisogna pensare ad una rottura del LCP • In seguito ad un incidente contro il cruscotto • In caso di frattura della rotula o del femore • In caso di lussazione dell’anca • In seguito ad una rottura del sistema estensore • Lachman inverso positivo con arresto brusco Attenzione: non confondere un cassetto posteriore con un falso cassetto anteriore

12. Symposium SOFCOT 1996 Lesioni associate Cutanee: pre tibiali: 22 % pre rotulee: 6 % Fratture del femore: 8,5 % Fratture della tibia: 6,5 % Fratture della rotula: 4 %

13. LCP rotto = cassetto posteriore E’ spesso presente spontaneamente Lo si ricerca abitualmente in flessione di 70-90°Esame comparativo di profilo Infossamento della tuberosità tibiale anteriore

14. Il cassetto posteriore segna la rottura del LCP C’è lassità posteriore pura La semplice contrazione dei flessori del ginocchio mette la tibia nella posizione di cassetto posteriore. Se il paziente contrae bene i muscoli ischio-crurali, non è necessario spingere la tibia all’indietro con la mano. A partire da questa posizione, se si esercita una trazione in avanti, si mette in evidenza una certa lassità che somiglia ad un casseto anteriore, ma che in realtà corrisponde alla riduzione del cassetto posteriore. Una radiografia eseguita in questa posizione permette di misurare lo spostamento

15. In presenza di una rottura del LCP • Assicurarsi che la rottura sia isolata • Cassetto post.: 10 +/- 5 mm • Meno evidente a 20° che a 70° Ricercare lesioni legamentose associate • Varo - valgo • Cassetto posteriore CPCI , CPCE • Rotazione (20° e 70°)

16. I tests rotatori Bousquet 1972 Cassetto postero-esterno Ipermobilità esterna o iper-rotazione (raramente post-int) Tests rotatori: Supini Proni (Wipple 1991)

17. Il « reversed pivot shift »o scatto invertito Jakob (1981) • ++ PAPE • +++ LCP + PAPE

18. La radiografia semplice può mostrare un distacco osseo dell’inserzione tibiale Aspetto del LCP in RM

19. La sede delle rotture del LCP • Rotture nel mezzo del legamento • Rotture all’inserzione prossimale • Rotture all’inserzione distale • (di solito avulsione ossea)

20. RMN e LCP • Sensibilità ++ • Specificità ++ • Non del tutto necessaria per la diagnosi • Interesse per la localizzazione della rottura (in casi acuti) e le contusioni ossee • Interesse per valutare lesioni degenerative (casi cronici)

21. Cassetto radiologico posteriore La misura del cassetto posteriore a 70° di flessione viene eseguita di routine da 30 anni in proiezione L/L facendo contrarre gli ischio-crurali al paziente con il tallone appoggiato sul lettino. I risultati sono identici alle proiezioni eseguite spingendo la tibia, come nella manovra clinica classica Cassetto a 70° di flessione. Semplice contrazione degli ischio-crurali. Il ginocchio è libero in rotazione e la tibia si posiziona in base alla lassità.

22. Cassetto radiologico posteriore Il cassetto posteriore a 20° di flessione Può essere misurato con il sistema descritto per il LCA, modificandolo. Per il cassetto posteriore, la parte prossimale del supporto viene ruotata di 180° e vi si poggia la coscia. Si pone il peso sulla tuberosità tibiale. La gamba è libera e il ginocchio può ruotare liberamente, al contrario del sistema Telos, che permette anch’esso la misurazione del cassetto, ma in cui l’arto è bloccato da sistemi a vite. Questo è importante per misurare il cassetto rispettivo dei 2 comparti. . Apparecchio di Lerat Apparecchio « Telos »

23. Cassetto posteriore • La linea di riferimento è la corticale posteriore • Parallele tangenti ai condili posteriori • Distanze fra le tangenti e i piatti tibiali CPCM : Cassetto Posteriore del Comparto Mediale CPCL : Cassetto posteriore del Comparto Laterale Si può misurare il cassetto di ognuno dei 2 comparti

24. Cassetto radiologico posteriore . I 2 fasci del LCP sono in tensione l’uno fra 0 e 40° di flessione e l’altro oltre i 40°. I 2 tipi di radiografia eseguite a 20° e a 70° di flessione sono complementari e possono testare separatamente l’integrità dei 2 fasci del LCP. Un cassetto posteriore importante è indice di rotture periferiche associate.

25. Cassetto posteriore La traslazione posteriore è definita da 2 misure in mm: CPCM e CPCL CPCM = 2,1 ± 3 CPCL = 1,9 ± 3 C’è quindi un cassetto posteriore fisiologico a partire dalla posizione dello "zero radiologico" Ginocchio normale a 20° CPCM = 8 ± 4 CPCL = 9,3 ± 4 a 20° a 70° Rotture del LCP CPCM = 12,3 ± 3 CPCL = 10,3 ± 7

26. Classificazione della lassità posteriore Lassità posteriore isolata (LCP) Lassità posteriore e posterolaterale (Rot est e CPCL ++) Lassità posteriore e posteromediale (Rot int e CPCM ++) Lassità posteriore e posterolaterale e posteromediale (CPCM++ CPCL ++) Lassità anteriore e posteriore combinate CPCM CPCL

27. Trattamento delle rotture acute isolate del LCP E’ eseguibile un trattamento ortopedico della rottura isolata del LCP mediante gesso in estensione per 6 settimane. La cicatrizzazione del LCP è possibile a prezzo di un minimo cassetto posteriore residuo - il LCP è infatti più grosso del LCA - è meglio vascolarizzato - la sua posizione intrasinoviale è favorevole - alcune fibre possono rimanere a contatto quando il ginocchio è in estensione e cicatrizzare

28. Trattamento conservativo • La rieducazione deve evitare di provocare un cassetto post. • A riposo gli ischio-crurali • Rinforzare il quadricipite • Rinforzare i gemelli • Ginocchiera di protezione

29. Trattamento chirurgico Le suture del LCP in urgenza sono talora giustificate Le si rinforza spesso con i tendini contigui o con rinforzi artificiali Caso di rottura all’inserz. prossimale e sua sutura Sutura all’inserz. distale Le avulsioni ossee vengono fissate con piccole cambre avvitate

30. La tecnica della « olecranizzazione » della rotula (Grammont) Tecnica ortopedica per la cicatrizzazione di una rottura isolata del LCP Il principio è quello di impedire alla tibia di sublussarsi in cassetto posteriore, solidarizzandola alla rotula (che viene ad assomigliare ad un olecrano, con la tibia che fa da ulna). Un semplice filo di K passa attraverso la rotula e la tibia. Osi può ottenere la cicatrizzazione del LCP. Questo consente di evitare un’artrotomia e una plastica legamentosa e consente di mobilizzare gradualmente il ginocchio per 6 settimane. Il LCA deve essere intatto

31. Trattamento Chirurgico C’è qui posto per i semplici rinforzi artificiali • Piccoli tunnels senza danneggiare il LCP • In artroscopia • Ruolo protettivo durante la cicatrizzazione di una sutura del LCP o di una plastica di rinforzo (augmentation) • Mobilizzazione possibile senza cassetto posteriore

32. Evoluzionenaturale delle rotture isolate del LCP non trattate • Evoluzione verso l’artrosi a lungo termine (25 anni) • La rottura del LCP è spesso ben tollerata • Stabilizzazione ottenuta in 1 o 2 anni nonostante il cassetto • Sovraccarico femoro-patellare frequente • Raramente è indicata una ricostruzione del LCP

33. Evoluzionenaturale delle rotture isolate del LCP non trattate Symposium SOFCOT 1996 Segni di insufficienza cronica del LCP • Dolori • Femoro-tibiali: 70 % • Femoro-patellari: 40 à 55 % • Instabilità • Scivolamento antero-posteriore • In relazione con il dolore • Se lassità postero-esterna: • Iperestensione • Lassità esterna e apertura alla marcia

34. Cassetto posteriore La traslazione posteriore viene definita da 2 misure in mm: CPCI e CPCE. Maggiore è il numero di lesioni periferiche e la lassità, maggiori saranno il CPCI e il CPCE. La classificazione è basata sulla natura e sull’importanza della lassità. CPCI = 8 ± 4 CPCE = 9,3 ± 4 a 20° a 70° Rottura del LCP CPCI = 12,3 ± 3 CPCE = 10,3 ± 7

35. Classificazione della lassità posteriore Lassità posteriore isolata (LCP) Lassità posteriore e posterolaterale (Rot est e CPCE ++) Lassità posteriore e posterointerna (Rot int e CPCI ++) Lassità posteriore e posterolaterale e posterointerna (CPCI++ CPCE ++) Lassità anteriore e posteriore combinate CPCM CPCL

36. Artrosi dopo rottura del LCP

37. Le ligamentoplastiche del LCP Il LCP può essere riparato palliativamente mediante trapianto tendineo: - Con tendini della zampa d’oca (tecnica di Lindemann) - Con trapianto libero del tendine rotuleo - Oppure con trapianto proveniente dal 1/3 esterno del sistema tendine rotuleo, con fibre pre-rotulee e fibre sovra-rotulee, che viene passato attraverso la tibia e il femore mediante tunnels (Tecnica di Muller). Tecnica di Muller

38. Per i chirughi, il problema maggiore nella ricostruzione del LCP è il posizionamento delle inserzioni del trapianto nei siti anatomici, ovvero al centro dei due fasci, affinché le fibre si trovino in tensione a tutti i gradi di flessione: Concetto di isometria Carta isometrica dell’inserzione femorale del LCP (GROOD-1989)

39. Inserzione femorale secondo MORGAN (1997)

40. Gli studi sulla migliore isometria

41. Gli studi sulla migliore isometria STUDIO ANATOMO-RADIOLOGICO DELLE INSERZIONI DEI DUE FASCI DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE F. CLADIERE Reparto di Chirurgia Ortopedica Lyon-Sud (Proff. Moyen e Lerat)

42. 6 1 2 4 7 3 5 Su ginocchia di cadavere Reperimento del centro dei due fasci a livello dell’inserzione femorale mediante una sfera metallica di 2 mm. Punto 1: centro del fascio AL Punto 2: centro del faiscio PM Punto 3: linea di Blumensaat Punto 4: punto più distale del femore Punto 5: giunzione osteo-condrale del condilo interno Punto 6: bordo posteriore del condilo interno Punto 7: tangente al condilo interno parallela alla linea di Blumensaat.

43. Determinazione del centro dei fasci Metodo 1 rispetto al punto più anteriore del tetto della gola Metodo 2 rispetto al punto più anteriore del condilo interno (giunzione osteo-condrale)

44. Posizione dei fasci nel piano verticale della gola

45. Rispetto al punto più anteriore del tetto della gola Fascio antero-laterale: 31,6 % ± 2,5 Fascio postero-mediale: 47,2 % ± 6

46. Rispetto al punto più anteriore del condilo interno Fascio antero-laterale: 41,2 % ± 2,7 Fascio postero-mediale: 54,46 % ± 5

47. Posizione nel piano verticale Fascio antero-laterale 16 % ± 4,5 Fascio postero-mediale 33,7 % ± 7

48. CONCLUSIONI Determinazione anatomo-radiologica precisa e riproducibile della sede di inserzione femorale dei due fasci del legamento crociato posteriore In questo modo il chirurgo può reperire le sedi più opportune sulle radiografie e può avvalersi di radiofìgrafie o di un controllo radioscopico perioperatorio. Si può eseguire una ligamentoplastica ad 1 o anche a 2 fasci per ricercare la migliore efficacia, guidati da questi orientamenti.

49. Reperi con fili di Kirschner con controllo scopico preoperatorio

50. Ricostruzione del LCP con tendine rotuleo Foratura dei condili con puntatori Foratura del tunnel nel condilo interno e nella tibia