giuseppe pingitore

1. Casi clinici giuseppe pingitore

2. Un errore evitabile • Federica, 12 anni • Pochi giorni fa giunge in DEA verso le 23 per dolore addominale in sede iliaca destra, persistente ma non intenso • Niente febbre, non vomito né diarrea • Ha avuto il menarca 4 mesi fa • Manca poco al probabile inizio del ciclo mensile

3. Un errore evitabile • Condizioni generali buone • Addome trattabile, su tutti i quadranti, anche in fossa iliaca destra • Nessuna resistenza della parete addominale • Blumberg negativo; Giordano negativo • Punti ureterali non dolenti • viene effettuato prelievo per emocromo e gli altri esami della routine chirurgica

4. Un errore evitabile • Emocromo: GB 8900, GR=4.600.000, Hb=13,6; PLT=266.000; N=65%; L=28% • PCR=0 • Tutti gli altri = negativi • Viene chiamato il chirurgo per consulenza • In base al quadro clinico e di laboratorio dimette la paziente con diagnosi “dolori premestruali”

5. Un errore evitabile • Tre giorni dopo, di pomeriggio, Federica torna il DEA • Stessi disturbi, un po’ più intensi, ma niente sintomi di accompagnamento • Il pediatra di guardia palpa l’addome: trattabile, leggermente dolente alla palpazione profonda in FIDx • Per il resto come sopra

6. Un errore evitabile • A vescica piena Federica viene inviata in ecografia • Referto: “in seno all’ovaio di destra si evidenzia grossa formazione cistica, circa 6 cm di diametro, iperecogena, ad ecostruttura mista, disomogenea, da attribuire verosimilmente ad una cisti dermoide”

7. Un errore evitabile • La cisti dermoideè un esempio di teratoma (origine disontogenetica), ovvero di una neoformazione di cellule, derivate dall'embrione, in grado ancora di crescere e differenziarsi. • La cisti dermoide può contenere al suo interno frammenti di pelle, ossa, denti o capelli e, pur essendo  una formazione benigna, deve essere necessariamente asportata chirurgicamente (alto rischio di torsione).

9. Una strana anafilassi • Sabrina, circa 9 anni • Madre allergica ai pollini di graminacee (rinite) • Bene fino all’età di 3 anni • Dopo i 3 anni inizia a presentare episodi di broncospasmo (5-6/anno) • A 4 anni effettua test cutanei per allergie: positivi per uovo, latte, acari e cane • Da quel momento dieta senza latte e uovo, oltre a misure di prevenzione anti-acaro

10. Una strana anafilassi Siete tutti d’accordo? Chi non lo è come si sarebbe comportato?

11. Una strana anafilassi • Per circa 2 anni prosegue la dieta (rigida secondo la madre) • Continua ad avere asma, anche se meno frequente (3-4 episodi/anno) • Nel 2001 (all’età di 5 anni) ripete le indagini allergologiche (presso un allergologo privato): conferma dell’allergia alimentare + acari e cane

12. Una strana anafilassi • Alla fine del 2002 (la bambina ha 6 anni) presenta un episodio di anafilassi (rinite, asma, dolore addominale, orticaria) subito dopo aver mangiato, a casa di amici, un pezzo di pizza “capricciosa” fatta in casa (contenente uovo sodo)

13. Una strana anafilassi • Le manifestazioni cliniche sono abbastanza importanti in quanto la bambina viene ricoverata, soprattutto per l’asma di grado “moderato-severo” • Due mesi dopo effettua indagini allergologiche in Day Hospital presso un ospedale romano

14. Una strana anafilassi • Vengono confermate le allergie esistenti, tranne quella al latte (anche perché la b. aveva più volte assaggiato pasta al burro e fragole con la panna senza conseguenze) • Viene riscontrata, quale causa dei dolori addominali ricorrenti, intolleranza al lattosio (breath test) e prescritto Zymil • Viene confermata la dieta senza uovo e pollo • Viene eliminata dalla dieta anche la mela • Vengono confermate le misure anti-acaro

15. Una strana anafilassi • A marzo del 2005 giunge alla nostra osservazione perché: • sono passati 2 anni dal precedente controllo • e soprattutto perché, nonostante la dieta e la prevenzione antiacaro continua a presentare asma con una certa frequenza.

16. Una strana anafilassi • L’esame obiettivo è negativo, a parte un lieve pallore • Eseguiamo prelievo per dosaggio IgE totali e specifiche (proteine del latte, uovo, mela, glutine, acari, muffe, cane, gatto, graminacee, parietaria, olivo); AGA, anti-TGT e EMA; anti-helicobacter • Vengono ripetuti i test cutanei per inalanti e alimenti • Esegue una spirometria pre-post

17. Una strana anafilassi • Risultati dei test cutanei: • Dermat.pteron. = 12 mm • Dermat. farinae = 16 mm • Albume d’uovo fresco = neg • Tuorlo d’uovo fresco = neg • Ovoalbumina = neg • Ovomucoide = neg • Latte intero = neg • Frazioni proteiche del latte = neg • Tutto il resto = neg • Istamina = 5 mm

18. Una strana anafilassi • Spirometria: FEV1 81% e PEF 83% alla basale; dopo broncodilatazione incremento del 10-11% • In attesa dei risultati degli esami ematici: • Dico alla madre che può reintrodurre nella dieta la mela e il pollo • Fisso un nuovo appuntamento per la settimana successiva per effettuazione del TPO con uovo sodo

19. Una strana anafilassi Dopo una settimana • Risultati degli esami ematici: • IgE totali = 563 kU/L; derm.pt >100; derm.far. >100; albume 0,98; tuorlo 0,61; latte neg; mela neg; cane e gatto neg; tutto il resto neg. • TPO con uovo sodo = sabrina mangia 1 uovo intero senza avere disturbi

20. Una strana anafilassi • Trattengo, come sempre dopo un TPO, la bambina per 2 ore e intanto chiedo alla madre tre cose: • la sua amica fa spesso la pizza in casa? • la farina usata per fare la pizza l’aveva già in casa o l’ha comprata per l’occasione • Sabrina gioca mai con la farina? • Le sue risposte mi indirizzano definitivamente verso la diagnosi.

21. Una strana anafilassi Risposte della madre di Sabrina: • la sua amica fa spesso la pizza in casa? Quasi mai • la farina usata per fare la pizza l’aveva già o l’ha comprata per l’occasione? L’aveva già. • Sabrina gioca mai con la farina? Raramente, perché spesso le fa venire la tosse e gli starnuti

22. Una strana anafilassi Le evidenze

23. Anaphylaxis after ingestion of beignets contaminated with Dermatophagoides farinae. Erben AM, Rodriguez JL, McCullough J, Ownby DR. J Allergy Clin Immunol. 1993 Dec;92(6):846-9. Henry Ford Hospital, Division of Allergy and Clinical Immunology, Detroit, MI “A 48-year-old man was evaluated for anaphylaxis associated with ingestion of beignets prepared from a commercial mix. Microscopic examination of the patient's beignet mix revealed live Dermatophagoides farinae. […] Skin prick test results to an infested mix extract (1:5 wt/vol) were also positive, but no reaction was observed with noninfested mix extract. ”

24. Anaphylaxis after ingestion of wheat flour contaminated with mites. Blanco C, Quiralte J, Castillo R, Delgado J, Arteaga C, Barber D, Carrillo T. J Allergy Clin Immunol. 1997 Mar;99(3):308-13. Studio controllato 16 pazienti (13-38 anni), molti di loro allergici ad ASA (87%) SPT e IgE Esame microscopico delle farine Quantificazione dell’allergene maggiore Challenge orale in singolo cieco con farina contaminata e non ND not done; - neg; AE angioedema; BA bronchialasthma; GR gastrointest. reaction

25. Mite-contaminated foods as a cause of anaphylaxis. Sanchez-Borges M, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jun;99(6 Pt 1):738-43.

26. 2001;56:247 2001;56:83-84

28. 3 su 176 pacchi di farina del negozio (1,7%) • 7 su 127 pacchi di farina presenti in casa (5,5%) • 0 su 13 pacchi di farina tenuti nel freezer (0%) CONSIGLIARE DI TENERE LA FARINA NEL CONGELATORE !