P Montaldo, R Rosso, G Chello and P Giliberti (Itália) Journal of Perinatology 2014;34:292-295

1. Concentração de Troponina I cardíaca como marcador no desfecho do desenvolvimento neurológico aos 18 meses em recém-nascidos que tiveram asfixia perinatal P Montaldo, R Rosso, G Chello and P Giliberti (Itália) Journal of Perinatology 2014;34:292-295 Apresentação: Danillo Fernandes, Marcella Medeiros, Thiago Martins Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de maio de 2014 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INTERNATO EM NEONATOLOGIA 2014

2. INTRODUÇÃO ASFIXIA PERINATAL ou ISQUEMIA HIPÓXICA NEONATAL : • É a interrupção temporária de fornecimento de oxigênio1. • Incidência de 1 a 1,5% dos nascidos vivos em países desenvolvidos2. • Pode resultar em encefalopatia caracterizada pela necessidade de ressuscitação neonatal, depressão neurológica, anormalidades eletroencefalográficas e convulsões3.

3. INTRODUÇÃO • Embora o miocárdio do recém-nascido (RN) é preferencialmente perfundido no caso de asfixia, o comprometimento dos mecanismos compensatórios, os músculos papilares e áreas do subendocárdio do coração neonatal tornam-se particularmente vulnerpáveis4,5. • Consequências: diminuição do inotropismo, redução do débito cardíaco (DC), hipertensão pulmonar, hipotensão sistêmica e até mesmo, falência de múltiplos órgãos6. • A detecção da injúria miocárdica é preditor de morbi mortalidade nos pacientes com asfixia perinatal. A avaliação somente clínica é inadequada para guiar o manuseio ou predizer o prognóstico7. • Alguns estudos tem mostrado o significado das enzimas cardíacas para acessar a lesão cardíaca6,8 e um estudo prospectivo tem sido conduzido para avaliar o valor preditivo destes testes para a mortalidade9. • No entanto, o efeito da disfunção cardiovascular no desenvolvimento neurológico ainda não foi investigado.

4. Investigar se a creatinina kinase-MB (CK-MB) e Troponina I cardíaca (cTnI) podem ser utilizadas como preditores do desfecho no desenvolvimento neurológico em lactentes com asfixia perinatal, avaliado pela Escala de neurodesenvolvimento infantil de Bayley (MDI: escala de neurodesenvolvimento mental/ PDI: desenvolvimento psicomotor). (o valor diagnóstico da cTnI para a avaliação da disfunção do miocárdio tem sido considerado bom) • Considerar um ponto de corte para a troponina I como diagnóstico de disfunção miocárdica.

5. NOTA: Podemos obter informações sobre o funcionamento de capacidades sensoriais e perceptivas, discriminação, memória, capacidade em resolver problemas, linguagem, generalização e classificação. Seus itens apresentam uma ordem progressiva de sofisticação na realização das tarefas propostas, permitindo desta forma situar o nível de funcionamento de cada uma das funções avaliadas, o que facilita a compreensão das necessidades da criança e consequentemente a orientação familiar. A avaliação quantitativa, por sua vez é feita através do número das questões ultrapassadas pelas crianças, diminuindo-se daquelas nas quais não se conseguiu alcançar as exigências do teste. O resultado obtido na forma de "score" bruto posteriormente e transformado no índice obtido pela criança através de tabelas por faixas etárias. 

6. NOTA: Permite avaliar aspectos de motricidade fina, coordenação de movimentos a partir da resposta reflexa até a aquisição de movimento voluntário organizado e portanto do próprio controle que a criança apresenta em relação ao uso de seu corpo. A pontuação segue o mesmo padrão indicado anteriormente para a Escala Mental.

7. NOTA: Oferece uma avaliação especialmente qualitativa. Baseia-se na observação do comportamento que a criança apresenta durante as sessões de testagem, tanto em relação as atividades como em relação ao examinador e a seu acompanhante (em geral a figura materna). Ou seja, sua interação com as pessoas, objetos, atitudes, interesses, nível de atividade motora, busca ou afastamento da estimulação. É importante lembrar que a autora refere que sua Escala de Avaliação não apresenta valor preditivo. Apenas sugere o desempenho da criança, no momento e nas áreas avaliadas. Ressalta que não se pode determinar as prováveis interferências que a criança recebe em seu desenvolvimento, especialmente as socio-afetivas. Sua utilização em nosso meio ainda não dispõe de padronização para a nossa população, tendo em vista as características próprias de nossa cultura. Utilizada preferencialmente em ambulatório de Follow-up, usando-se a idade corrigida até os 2 anos. Seu uso tem facilitado o estudo de grupos específicos de crianças acompanhadas nestes Serviços além de facilitar a orientação de intervenções e sugestões de atividades lúdicas diárias do bebê junto a sua família. 

8. MÉTODOS • Estudo restrospectivo realizado em Neonatal Intensive Care of Monaldi Hospital in Naples, Italy • Aprovado pelo Comitê de Ética do Departamento de Pediatria.

9. MÉTODOS • AMOSTRA: • pacientes admitidos com asfixia perinatal e idade gestacional ≥ 37 semanas de 2002 a 2012 na Unidade Neonatal de Cuidados Intensivos do Hospital de Nápoli, na Itália. • CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: • cardiopatia congênita • malformações do sistema nervoso central (SNC) • sepse neonatal

10. MÉTODOS • Diagnóstico de asfixia perinatal- pelo menos 2 dos seguintes critérios: • Apgar ≤ 5 no 5° minuto de vida; • BE < -12mmol/L no sangue arterial do cordão umbilical ao nascer ou > -10mmol/L em sangue arterial na 1ª hora de vida; • Apnéia >10 min após nascimento com necessidade de intubação orotraqueal (IOT) ou ventilação por pressão positiva (VPP); • Falência de múltiplos órgãos nas primeiras 24 h de vida; • Evidência de sofrimento fetal por: líquido meconial espesso e/ou cardiotocografia (CTG) alterada (bradicardia fetal sustentada <100bpm , desacelerações tardias com perda da variabilidade e/ou severa desaceleração recorrente com perda da variabilidade)

11. MÉTODOS • ROTINA DO SERVIÇO nas primeiras 12 horas de vida do RN com suspeita de asfixia perinatal: • dosar CK-MB e Troponina I • retiravam 1 mL de sangue venoso para dosar a CK-MB quantitativamente com base no método de inibição imunológica IFCC utilizando análise semi-automática; e a troponina I quantitativamente pelo método ELISA • realizar ecocardiograma • Bidimensional e com Doppler para excluir cardiopatia estrutural. Avaliaram-se no estudo funcional a fração de ejeção (FE) e a presença de regurgitações mitral ou tricúspide.

12. MÉTODOS • AVALIAÇÃO DA ENCEFALOPATIA: utilizaram exames clínicos baseados na classificação de Sarnat and Sarnat14 e eletroencefalogramas amplitude-integrada13. • HIPOTERMIA TERAPÊUTICA: utilizada a partir de 2009 nos lactentes que preencheram os critérios estabelecidos por TOBY trials15.

13. MÉTODOS • O quiquadrado de Pearson (x²) foi utilizado para avaliar a diferença na prevalência. • O teste de Kruskal-Wallis avaliou diferenças entre intergrupos. • Correlações foram determinadas pela correlação de Pearson (r). • A área abaixo do gráfico da Curva ROC foi utilizada para avaliar o ponto de corte da troponina para desfecho adversos no desenvolvimento neurológico e mortalidade. • P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. • Todas as análises foram realizadas pelo Statgraphics Centurion XV.II.

14. 204 admitidos com AP ≥ 37 sem 26 não seguiram método 178 Incluídos no estudo 102 diagnosticados em asfixia perinatal, mas sem encefalopatia hipóxico-isquêmica 76 apresentaram encefalopatia hipóxico-isquêmica RESULTADOS AP: asfixia perinatal (Tabela 1)

15. RESULTADOS Observem as diferenças significativas quanto ao escore de Apgar no 5º minuto, pior pH na primeira hora após o nascimento, a necessidade de ventilação >12 horas e a massagem cardíaca durante a reanimação entre os grupos Asfixia Perinatal (PA)e Encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE)estágios 1 a 3

16. Pacientes com HIE estágios 2 ou 3 apresentaram níveis mais elevados de troponina I e suporte inotrópico por mais tempo em relação aqueles com HIE estágio 1 . (P<0,05) • Não houve diferenças significativas nos níveis de CK-MB nos quatro grupos (p>0.05) RESULTADOS 38 RN foram resfriados, não havendo diferenças da s concentrações de Troponina I entre os resfriados e não resfriados

17. RESULTADOS • 21 RN morreram. A mediana de concentração de troponina I nesse grupo foi mais elevada do que no grupo de sobreviventes ( P<0.05). • Mediana de troponina I nos que morreram 3.1 ng/mL (0,18 a 19,7) • Mediana de troponina I no grupo sobrevivente 0,18ng/mL ( 0,06 a 0,25) O ponto de corte da troponina I para mortalidade foi de 8,1ng/mL (0,92 a 0,97)

18. RESULTADOS • A mediana de coleta da troponina I foi de 8 h(2-12h) • Não houve correlação entre o nível de troponina I com peso ao nascer, idade gestacional e houve uma correlação negativa com o escore de Apgar no 5º minuto de vida (r=-0,64-p<0.05) e correlação positiva com o aumento da CK-MB (r=0,49-P<0,05) (omitindo os RN que receberam compressão cardíaca não houve alteração nos resultados) • Houve correlação negativa significante da concentração de troponina I e escore de Bayley (MDI:0,69-P<0,05) e PDI:-0,39-p<0,05) • Não houve correlação significativa entre CK-MB e o escore de Bayley (p>0,05). • Não houve diferença significativa na troponina I entre os grupos com ou sem convulsão. • Troponina I teve uma relação negativa com a diminuição da FE (r= 0,64; P<0,05) (Tabela 3). • O grau de severidade da regurgitação tricúspide relacionou-se com a concentração de troponina I (r= 0.61, p<0,05)(Tabela 3).

20. RESULTADOS • O ponto de corte da troponina I para desenvolvimento neurológico adverso foi de 0.58ng/mL (área sob a curva de 0,96 ; 0,93 a 0,98)

21. DISCUSSÃO • Este é o primeiro estudo a correlacionar a concentração de troponina I nas primeiras 12h de vida com os efeitos adversos da asfixia perinatal nos RN. • A nível clínicos, vários métodos tem sido usados na predição do prognóstico: exame clínico, curso clínico, monitorização dos movimentos, ultrassom de crânio e ressonância magnética18. • Não se sabe ainda a melhor janela para intervir nos RN com asfixia perinatal, mas a intervenção precoce da neuroproteção é mais efetiva. • Pequenos estudos tem mostrado que a lactato desidrogenase pode ser um marcador para a predição do neurodesenvolvimento nos recém- nascidos com HIE19. • Troponina I e Troponina T séricas são marcadores úteis para detectar injúria miocárdica no período neonatal20,21. • A troponina T sérica razoavelmente sensível, mas não muito específica para detectar lesão miocárdica se apresentando com insuficiência cardíaca e para detectar lesão miocárdica com baixa fração de injeção nos RN a termo asfixiados10.

22. Por outro lado, a Troponina I é um marcador com maior sensibilidade (88%), especificidade (86%), valor preditivo negativo (85%) e valor preditivo positivo (88%), e área sob a curva ROC de 0,929 para predição de hipóxia perinatal de 0,956 para predicção de mortalidade precoce 22. • Os resultados indicam que a troponina I é um marcador precoce da asfixia perinatal severa e mortalidade. • Turker et al22 encontraram um ponto de corte para troponina I de 4,6ng/mL em relação a mortalidade (contra 8,1ng/mL do presente estudo) o que pode ser explicado pelo momento distinto na coleta do sangue. • A vida média da Troponina I é ~2horas e os níveis séricos deste marcado nos pacientes com lesão cardíaca hipóxica permanece aumentados por 7-10 dias22.

23. DISCUSSÃO • Os achados do presente estudo sugerem que quando há envolvimento cardíaco durante asfixia perinatal um pior desfecho no desenvolvimento neurológico pode ser esperado, mostrando que a Troponina I é um marcador eficiente e confiável, em concordância com estudos prévios23,24 • Estudos anteriores tem mostrado que os níveis séricos de Troponina I são altos na asfixia perinatal21,25,26. • Trevisanuto et al26 encontraram um ponto de corte para Troponina I de 0,15ng/mL como preditor de dano miocárdico.

24. DISCUSSÃO • Trevisanuto et al26 não encontraram correlação com concentração de Troponina I e o Apgar o que pode ser explicado pela menor amostra ( 13 casos de asfixia perinatal). • Outros estudos22,27 evidenciaram maiores níveis de Troponina-I nos RN com moderada a severa asfixia versos os RN sem asfixia ou asfixia moderada. • A correlação negativa entre a diminuição na FE e níveis de Troponina-I também foram encontrados em outros estudos: Barberi et al6 e Wei et al28. • Níveis de CKMB não parecem discriminar uma asfixia perinatal moderada da severa o que está em concordância com estudos prévios que mostraram que a CK-MB não é útil para identificar RN com isquemia hipóxica29.

25. Estudo restrospectivo. • Função ventricular esquerda avaliada apenas pela FE. • Inclusão de RN resfriados que podem reduzir a correlação entre Tr0ponina-I e os escores de Bayley,mas no entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os níveis de Troponina I no grupo de RN resfriados e os não resfriados, como demonstrou anteriormente Shastri et al27.

26. Os resultados desse estudo mostram que as informações do ecocardiograma e das enzimas séricas são confiáveis para detecção e graduação do dano miocárdio. • Além disso, esses resultados podem fornecer um biomarcador para avaliação do desfecho no desenvolvimento neurológico dos RN com asfixia perinatal.

27. ABSTRACT • Objective: • To investigate whether creatine kinase-MB (CK-MB) and cardiac troponin I (cTnI) can be used to predict neurodevelopmental outcome at 18 months in infants with perinatal asphyxia (PA). The diagnostic value of cTnI to assess myocardial dysfunction was considered as well. • Study Design: • Retrospective study of 178 neonates admitted with PA. cTnI concentrations measured within 12 h of birth were compared with medium-term outcome assessed with the Bayley Scales of Infant Development. cTnI concentrations measured within 12 h of birth were compared with clinical grade of hypoxic–ischemic encephalopathy (HIE) and with duration of inotropic support. Two-dimensional Doppler and color Doppler findings were recorded. Fractional shortening, tricuspid and mitral regurgitation were evaluated. • Result: • A statistically significant correlation between cTnI concentration and BSID-II score was found (mental development index r −0.69, P<0.05 and psychomotor development index r −0.39, P<0.05). There was no statistically significant correlation between CK-MB and BSID-II score (P>0.05). • Serum cTnI concentrations and duration of inotropic support were significantly greater with increasing severity of PA. cTnI was negatively correlated with fraction shortening (r −0.64; P<0.05). The severity of tricuspid regurgitation was correlated with the cTnI concentration (r 0.61;P<0.05). • Conclusion: • In asphyxiated neonates, cTnI concentrations within 12 h of birth correlate with medium-term outcome. Early cTnI concentration correlates with severity of HIE, myocardial dysfunction and with Bayley II scores at 18 months.

28. Referências em forma de links!Consultem Aqui e Agora! • 1-Herrera-Marschitz M, Morales P, Leyton L, Bustamante D, Klawitter V, Espina-Marchant P et al. Perinatal asphyxia: current status and approaches towards neuroprotective strategies, with focus on sentinel proteins.Neurotox Res 2011; 19: 603–627. | Article | PubMed | • 2-Hansen AR, Soul JS. Perinatal asphyxia in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, (eds) Manual of Neonatal Care. 7th edn Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia pp 711–7282012. • 3-Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen Met al. Whole body hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: a randomised controlled trial. BMC Pediatr 2008; 8: 17. | Article | PubMed | • 4-Donnelly WE, Bucciarelli RL, Nelson RM. Ischemic papillary muscle necrosis in stressed newborn infants. J Pediatr 1980; 96: 295–300. | Article | PubMed | CAS | • 5-Kilbride H, Way GL, Merenstein GB, Winfield JM. Myocardial infarction in the neonates with normal heart and coronary arteries. Am J Dis Child 1980;134: 759–762. | PubMed | • 6-Barberi I, Calabrò MP, Cordaro S, Gitto E, Sottile A, Prudente D et al. Myocardial ischaemia in neonates with perinatal asphyxia. Electrocardiographic, echocardiographic and enzymatic correlations. Eur J Pediatr 1999; 158: 742–747. | Article | PubMed | • 7-Evans N. Which inotrope for which baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2006; 91: 213–220. | Article | • 8-Szymankiewicz M, Matuszczak-Wleklak M, Hodgman JE, Gadzinowski J. Usefulness of cardiac troponin T and echocardiography in the diagnosis of hypoxic myocardial injury of full-term neonates. Biol Neonate 2005; 88: 19–23. | Article | PubMed | • 9-Kanik E, Ozer EA, Bakiler AR, Aydinlioglu H, Dorak C, Dogrusoz B et al. Assessment of myocardial dysfunction in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: is it a significant predictor of mortality? J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 239–242. | Article | PubMed |

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31. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto CONSULTEM TAMBÉM!

32. ACOMETIMENTO CARDIACO • Solicitar creatinina fosfoquinase fração MB (CK-MB) e Cárdio Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente asfixiado. Shastri et al tem mostrado recentemente uma forte correlação entre os níveis de troponina I com o grau clínico da encefalopatia hipóxico-isquêmica e a duração do suporte inotrópico nas primeiras 36 horas de vida (custa 1,6 Euros/teste e pode estar disponível rapidamente). A CK-MB tem sensibilidade de 75,7% e especificidade de 56,5%. É detectável após 6 horas do insulto, com pico entre 12-18 horas, diminuindo rápidamente após 24 horas. Já as troponinas, tem sensibilidade de 97,3% e especificidade de 82,6 %. São detectáveis após 6 horas do insulto, com pico entre 12-18 horas, mas permanecem detectáveis em sangue por 6 a 10 dias. O incremento das enzimas marcadoras de lesão miocárdica faz pensar em isquemia miocárdica e se possível deve se confirmar com ECG. Na insuficiência cardíaca, o RX mostra cardiomegalia. O eco-Doppler é útil na suspeita de insuficiência tricúspide e é padrão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente. Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

33. Estudo de caso-controle Casos: 30 bebês com asfixia perinatal. Controles: 30 bebês sadios que nasceram imediatamente após o caso selecionado, com as mesmas características em relação a sexo e peso. Troponina-T cardíaca: sensibilidade 97,3% especificidade 82,6% CK-MB: sensibilidade 75,7% especificidade 56,5%

34. Evidência de disfunção cardíaca em 23 dos casos. • ↑ Incidência de alterações cardíacas e mortalidade com ↑ troponina-T cardíaca. • A média da troponina-T nos casos com disfunção cardíaca = 0,3ng/ml. Nos casos sem disfunção = 0,07ng/ml (significativamente menor). • Tapia-Rombo et al destacaram a inutilidade da CK-MB pela sua natureza não específica (é também encontrada no músculo esquelético no período neonatal) • A troponina T foi mais específica e sensível do que a CK-MB no diagnóstico da disfunção cardíaca na asfixia perinatal A Troponina T é útil na avaliação da severidade da lesão do miocárdio e prognóstico do recém-nascido com asfixia

35. Entendendo as troponinas... TROPONINAS CARDÍACAS (cTnI e cTnT) •  As troponinas formam um complexo que regula a interação cálcio-dependente da miosina com a actina na contração dos músculos estriado e cardíaco. São constituídas de três diferentes proteínas (troponina I, C e T) existentes tanto no músculo esquelético quanto cardíaco e codificadas por diferentes genes.  A troponina C é idêntica tanto no músculo esquelético como cardíaco, mas os genes codificadores das troponinas I (cTnI) e T (cTnT), cardíaca e esquelética, são diferentes, o que permitiu que anticorpos monoclonais de reatividade cruzada extremamente baixa específicos para as isoformas cardíacas pudessem ser desenvolvidos facilitando o diagnóstico do infarto do miocárdio.

36. Os níveis de cTnT e cTnI são indetectáveis no sangue pelos métodos disponíveis na atualidade de forma que os valores de referência de cTnT e cTnI são efetivamente zero. Todos os casos de infarto de miocárdio apresentam níveis detectáveis de cTnT e cTnI cerca de 12 horas após o evento ou mesmo mais precocemente . • Apesar de que o aparecimento das troponinas T e I ocorram simultaneamente estudos mostram que a cTnI apresenta maior confiabilidade no diagnóstico das Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI) e outras patologias como miocardites e insuficiência cardíaca. • A troponina I cardíaca não se expressa no músculo esquelético humano durante o desenvolvimento fetal, após trauma do músculo esquelético ou durante a regeneração desse tipo de músculo. • A troponina I cardíaca (cTnI) é singularmente diferente da troponina I encontrada nas fibras musculares esqueléticas. Por possuir uma sequência adicional de 31 aminoácidos é encontrada exclusivamente no miocárdio e, portanto, foi estudada como um marcador altamente sensível e específico para lesão miocárdica. • lguns autores apontam a troponina I como o marcador que mais se aproxima do ideal para avaliação de lesões cardíacas específicas em crianças. A troponina I encontra-se aumentada em crianças de todas as idades que apresentam dano miocárdico.  Troponina I www.medcorp.com.br/medcorp/upload/.../marcadores_Troponinas.html‎

37. Entendo um pouco melhor a análise estatística:Dr. Paulo R. Margotto CORRELAÇÃO E REGRESSÃO LINEAR SIMPLES (r de Pearson) • O termo correlação descreve a associação entre duas variáveis numéricas (quantitativas ou contínuas)); quantifica a força da associação entre estas duas variáveis. O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido através do Coeficiente de correlação. • Diagrama de Dispersão: • Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas (horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação quantifica quão bem X e Y variam em conjunto • Correlação linear de Pearson • O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r = 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60: moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte. O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam duas variáveis.

38. Regressão linear simples • Como vimos, a correlação indica o grau de associação entre duas variáveis, ao passo que a regressão diz respeito à capacidade de prever um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre o Y. O conceito de regressão deve-se a Galton e consiste em aproximar uma linha reta (reta de regressão) de uma nuvem de pontos de um diagrama de dispersão, ou seja, representa mediante uma reta a nuvem de pontos. • O conceito de linearidade refere-se ao fato de que a relação entre duas variáveis possa ser representada mediante uma função linear, ou seja, o incremento de uma variável produz o mesmo na outra variável, de forma linear e constante • O r2 é conhecido como coeficiente de determinação (deve ser interpretado como a proporção da variação total que é explicada)

39. CURVA ROC É uma forma de representar a relação entre sensibilidade e especificidade normalmente antagônicas. A Curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos ) versus taxa de falsos positivos). A Curva ROC permite comparar dois ou mais exames diagnósticos e aí está uma das suas maiores virtudes. A determinação da área sob a curva determina se duas ou mais Curvas ROC são significativamente diferentes. A linha diagonal pontilhada corresponde a um teste que é positivo ou negativo, aleatoriamente. A Curva ROC permite evidenciar os valores para os quais existe maior otimização da sensibilidade em função da especificidade que corresponde ao ponto em que se encontra mais próxima do canto superior esquerdo do diagrama, uma vez que o índice de positivos verdadeiro é 1 e o de falsos positivos é zero.

40. OBRIGADO! Internos da ESCS e Universidade Católica de Brasília Ddo. Danilo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Thiago, Dda Marcella, Dda Liana, Dra. Márcia Pimentel de Castro, Dda. Fernanda e na frente Ddas. Ângela, Deise e Bárbara Paes