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Un choc cardiogénique réfractaire?

Un choc cardiogénique réfractaire?. ARCO Juin 2008. Patiente de 63 ans ATCDS: Transplantation hépatique en 1993 sur cirrhose mixte (alcool+ hémochromatose HFE -) Splénectomie en 1995 pour anémie hémolytique

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Un choc cardiogénique réfractaire?

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Presentation Transcript

  1. Un choc cardiogénique réfractaire? ARCO Juin 2008

  2. Patiente de 63 ans • ATCDS: • Transplantation hépatique en 1993 sur cirrhose mixte (alcool+ hémochromatose HFE -) • Splénectomie en 1995 pour anémie hémolytique • Insuffisance rénale chronique sur néphro-angiosclérose avec sténose des artères rénales stenté à droite et 70% à gauche. • HTA

  3. TT: • Prograf, Cellcept, Mopral, Ténormine, Cotareg, Lasilix. • HDM: • Hospitalisée en cardiologie pour IDM inféro-basal vu à H 8. Coronarographie à distance du fait d’une régression du ST et de l’insuffisance rénale: lésion bitronculaire non dilatable. • Poursuite du traitement médical. Echographie cardiaque: FeVG: 40% • J 3 Etat de choc cardiogénique sur passage en tachycardie atriale.

  4. Evolution favorable puis détresse respiratoire aigue sur transfusion de culot globulaire avec état de choc associé. • Intubation, introduction de dobutamine et noradrénaline • Pose de PA sanglante et KTC. • Température à 38,8°. • Pose d’une swan-ganz: PAPO à 18 , remplissage par 2 litres de sérum physiologique. PAPO à 25 introduction de diurétiques.

  5. Persistance d’un état de choc avec une TA à 80/60 mmHg, oligoanurie, Index cardiaque à 1,4l/mn/m2. • Début d’une antibiothérapie par Tiénam, amiklin, vancomycine. • Transfert en réanimation pour suspicion de choc septique associé au choc cardiogénique.

  6. Constantes: • TA: 80/75, Saturation 100% sous 40% FiO2, FC: 136/mn, Température 34°.Lactates: 0,9, ECG: AC/FA. • Echographie cardiaque: FeVG: 30% hypokinésie globale, akinésie inférieure et apicale. IM grade 2-3 avec dilatation de l’anneau, E/Ea=16 ,PAPS à 32mmHg. • Arrêt de l’antibiothérapie après 24h devant l’absence de foyer et des prélèvements négatifs.

  7. Diagnostic de choc cardiogénique pur. • Amines vasopressives: • dobutamine: 20gamma/kg/ mn, noradrénaline 1gamma/kg/mn. • Swan-ganz: DC: 2,4, IC:1,6 PAPO 31, Sv02:53%, • Après réduction de l’AC/FA(choc 100 joules): DC: 3 ,IC: 2,1. • Persistance d’une hypotension sévère et d’une différentielle pincée.

  8. Nécessité de réduire à plusieurs reprises l’AC/FA par des chocs. • Début d’une hémofiltration sur l’oligoanurie. • Amélioration progressive avec SVO2 à 63, DC: 3 et IC à 2, PAPO: 25. • Mais persistance d’une hypotension réfractaire. • Sur le plan respiratoire: ventilation à 40% de FIO2. • Réveil de la patiente avec une bonne perfusion cérébrale malgré une PAM à 60 chez une patiente hypertendu chronique.

  9. La clinique,toujours la clinique!!!!

  10. PA posée du coté droit avec courbe amortie malgré une bonne position.Prise de la PNI aux 2 bras: imprenable à droite, 11/8 à gauche. • Réalisation d’un écho-doppler artériel et veineux: Thrombose axillaire Droite veineuse et A axillaire droite pré-thrombotique avec démodulation flux d’aval. • PA fémorale 13/8: Sevrage des catécholamines.

  11. Evolution:Extubation, nouvel épisode d’OAP sous UF à 100ml/h. Régressif après UF transitoire à 400ml/h , risordan et dobutamine. • Arrêt de l’hémofiltration et relais par hémodialyse conventionnel. • Introduction d’IEC devant l’altération de la FeVG et le faible espoir de récupération de la fonction rénale. • Transfert en néphrologie. • Absence de reprise de diurèse. • Nouvel épisode OAP

  12. PA invasive/PNI

  13. PNI: méthode oscillométrie, source d’erreur dans 10% des cas. • Notamment en cas d’arythmie. • Sous-estimée en cas d’obésité.

  14. Sur-estimé si patient sous noradrénaline. • Si méthode choisie: adapter le brassard à la taille du bras.

  15. PA invasive : renseigne sur 4 PA

  16. PAM calculée par l’aire sous la courbe

  17. Sous estimation possible de la PAS en radiale/ fémorale chez les patients en choc septique sous noradrénaline. • Possibilité de déterminer le delta PP: corrélé directement au VES. • 1er outils de monitorage hémodynamique.

  18. Complication de la PA invasive: • Thrombose de l’artère radiale: 0,2% augmentation de l’incidence avec la durée (10% pour 1 à 3 jours, 30% si supérieur à 10j). • Infection sur KT: 4 à 25%. • Embolie cruorique ou gazeuse. • Fistule artério-veineuse, anévrysme,dissection artérielle. • Hématome au point de ponction.

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