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Eventos adversos y Análisis C ausa Raíz

Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente “MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA”. Eventos adversos y Análisis C ausa Raíz. Dra Liliana Bekerman Comité Seguridad Hospital de Niños. 14 de Octubre de 2011. Hospital de Niños Áreas de trabajo. Área Cultura. Área

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Eventos adversos y Análisis C ausa Raíz

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Presentation Transcript

  1. Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente “MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA” Eventos adversos y Análisis Causa Raíz Dra Liliana Bekerman Comité Seguridad Hospital de Niños 14 de Octubre de 2011

  2. Hospital de NiñosÁreas de trabajo Área Cultura Área Vigilancia Área Seguridad - Epidemiología de EA en la institución - Sistema de Reporte de Error y EA Evaluación Talleres Priorización Implementación de estrategias

  3. ¿Qué consideraremos evento adverso? • “Presencia de una injuria o lesión NO intencionaldebida o atribuible más al manejo médico que a la enfermedad subyacente y que provoca una prolongación de la internación, una discapacidad al alta o incluso la muerte del paciente”

  4. áreas de acción Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004). OMS-OPS

  5. Objetivos de la prevención de los eventos adversos • Prevención primaria • Disminuir la incidencia. • Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. • Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.

  6. Objetivos de la prevención de los eventos adversos • Prevención secundaria • Detección y abordaje precoz. • Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.

  7. Objetivos de la prevención de los eventos adversos • Prevención terciaria • Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios. • Evitar su reaparición.

  8. Herramientas para el análisis de errores(causa raíz o causa efecto) Evento centinela

  9. Ejemplos EA

  10. Análisis de Causa Raíz Eventos Centinelas • Muerte • Secuela permanente • Paciente que necesita maniobras de soporte vital • Necesidad no planificada de pasar a UTI • Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP 200 • Cirugía lado equivocado/paciente equivocado • Evento adverso grave relacionado con equipamiento • Aplicación de droga incorrecta/vía administración incorrecta • Infección asociada a cirugía

  11. Análisis de Causa Raíz • La seguridad del paciente no se termina con el reporte. • Es importante preguntarse : como y porque ocurrió y que medidas poder implementar la minimizar la ocurrencia.

  12. Análisis de Causa Raíz Metodología sistemática y comprensiva para identificar fallas en los procesos de atención y sistemas hospitalarios.

  13. Análisis de Causa Raíz • Causa Raíz : es la razón fundamental por la cual ha ocurrido un evento. • Factores Contribuyentes: son razones adicionales, no necesariamente la mas básicas por la cual ha ocurrido el evento.

  14. Análisis de Causa Raíz Objetivos: Establecer: • ¿Qué sucedió? • ¿Porque sucedió? • ¿Qué puede hacerse para prevenir que suceda de nuevo?

  15. Enfoque ACR • SISTEMICO • Mejorar los procedimientos y el sistema en su conjunto. • El foco de análisis esta puesto en los procesos y sistemas. • Examina las causas que se originan en las fallas del procedimiento clínico y aquella que son comunes a todos el sistema. • Identifica factores contribuyentes.

  16. ACR Debe ser • Multidisciplinaria • Incluir a la mayoría de los involucrados en el proceso • Profundo (Porque ? Varias veces) • Identificar cambios • Imparcial (aclarar posibles conflictos de interés)

  17. ACR Debe incluir • Interacción humanos-medio • Identificar potenciales problemas • Analizar las causas y efectos subyacentes de los sistemas. • Identificar los riesgos y su contribución • Desarrollar acciones • Implementar y Evaluar • Documentar todos los pasos.

  18. Pasos de ACR 1. Estratificación de evento adverso 2. Formación del equipo 3. Búsqueda de información 4. Investigar 5. Proponer causas y factores e Identificar causas 7. Analizar los datos

  19. Búsqueda de información Historia clínica Entrevistas Contexto-ambiente Equipos utilizados Procedimientos vigentes

  20. Investigar Diagrama de flujo Línea de tiempo Cronología narrativa Tabla cronológica: historia de los hechospor fecha y tiempo Tabla persona-tiempo

  21. Espina de pescado Para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos individuales, puede ser útil emplear esta herramienta que los clasifica y agrupa.

  22. Factores del paciente Factores individuales Factores de tarea Factores de comunicación Factores sociales y de equipo Factores organizativos y estratégicos Factores de condiciones de trabajo Factores formación y competencia

  23. Desarrollar soluciones eimplementarlas Formato de Gestión de cambios • Cambio propuesto • Proceso afectado • Responsable Modo de introducir el cambio • Objetivo e indicador de medida • Fecha de cambio • Fecha de Revisión • ¿Aplicable a algún otro proceso? • ¿Introduce algún nuevo?

  24. Gracias por su atención

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