Los Eventos Adversos en la Atención Sanitaria: Conocer para Mejorar

1. Los Eventos Adversos en la Atención Sanitaria: Conocer para Mejorar Cali, Colombia- 15 y 16 de Marzo de 2012 Dolors Montserrat-Capella

2. POSICIONAR CASP COMO PRIORIDAD SECTORIAL PARTICIPACION CIUDADANA INFORMACION Y EVIDENCIA EN CALIDAD SOLUCIONES DE CALIDAD PLAN OPERATIVO Resolución CSP27/16 (2007)ESTRATEGIAS Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente

3. ACCIONES A NIVEL REGIONAL- AVANCES Legislación Sistemas de REPORTE/NOTIFICACIÓN Formación Retos Globales Protocolo de Investigación en EA en Atención Ambulatoria Indicadores

4. ¿QUE SON LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION? “Estrategia que permite la recolección de datos de incidentes producidos en los servicios de salud, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes”. En el marco de la “cultura de seguridad del paciente”, los eventos adversos son una oportunidad para aprender y mejorar OMS. SISTEMAS DE NOTIFICACION Y APRENDIZAJE

5. EUA. SentinelEventsReportingProgram. JCAHO • Antecedente; varios sistemas: medicamentos, cirugía, etc. Ninguno federal • 1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio • Sistema no gubernamental para notificación electrónica de eventos centinela* • Política de SERP: • Impactar positivamente en la atención en salud y prevenir Eventos Centinela • Inducir análisis de causas y tomar acciones para que no se repitan • Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevención • Mantener confianza en la acreditación • Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar • Resultados: “SentinelEventAlert” y Reportes Estadísticos * Incidente imprevisto que ocasiona muerte o lesión grave física o psicológica, como pérdida de extremidad o función. Se denomina “centinela”, porque amerita investigación y respuesta inmediata.

6. * 6,782 eventos centinela analizados por JCAHO de enero de 2005 a 31 de marzo de 2010 2,401 “reporte por otros” 35.4% 4,381 “auto reportados” 64.6%

7. Informe Estadístico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados (Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )

8. Errores de medicación Complicaciones de intervenciones quirúrgicas Cirugía en el lugar erróneo Muertes debidas al retraso en el tratamiento Muertes relacionadas con inmovilizaciones Muerte después de una fuga de un paciente Caídas Secuestro de niños Suicidios Casos centinela que propone la Joint Commission inicialmente

9. ¿QUESABEMOS? • Que las fallas-errores son humanos • 1990. Reason. Enfoque sistémico de eventos adversos • Diversos estudios: 10 % de EA en pacientes hospitalizados

10. EVENTOS ADVERSOS EN ALGUNOS SISTEMAS DE SALUD

11. ¿QUIENES LOS UTILIZAN? • Industrias de alto riesgo: • Aeronáutica • Energía nuclear • Petroquímica • Marítima • En los Sistemas de Salud es más reciente: • Locales, sub-nacionales y nacionales • Generales y específicos (MEDICAMENTOS, VACUNAS, ETC.) • Voluntarios y obligatorios

12. Gestión del error. Las organizaciones de alta fiabilidad: Han aprendido de los ocasionales contratiempos para fortalecer el sistema

13. Promover una cultura de Seguridad • Compartir un nivel alto de compromiso hacia la seguridad • Componentes: admitir que las actividades de la organización son de alto riesgo y propensas al error, entorno libre de culpas, colaboración de todos para buscar soluciones y voluntad de facilitar los recursos necesarios

14. Promover una cultura de Seguridad • Revisar el clima sobre la seguridad que existe en la organización para mejorarlo • Adoptar sistemas de industrias preocupadas históricamente por la seguridad

15. Recomendaciones generales del IOM para mejorar la seguridad • Liderazgo y conocimiento • Identificar y aprender de los errores a través de la información • Construir estándares y expectativas • Implantar sistemas seguros en los servicios de salud

17. Taller Regional Sistemas de NotificaciónMéxico 10 y 11 de Agosto de 2010 OMS OPS Conamed Argentina Brasil Costa Rica Chile Cuba Colombia Mexico Peru Septiembre 2010

18. Características del diseño de los sistemas de notificación. • Utilidad percibida de los sistemas de notificación implantados. • Cómo implicar a los profesionales. • Recomendaciones para los países de la Región de las Américas.

19. Resultados de la Discusion 1. Los servicios de salud necesitan informacion para definir politicas y para encauzar las mejoras de la calidad SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

20. 2. En seguridad del paciente estamos dando los primeros pasos por lo que encontramos dudas e incertidumbre y damos pasos adelante y atras. SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

21. 3. Los sist de notificacion implantados estan siendo utiles a los paises para poner barreras a la ocurrencia de eventos adversos, pero no sirven para elaborar indicadores o para realizar estudios epiddemiologicos con el nivel de rigor necesario SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

22. 4. Se han detectado dificultades para definir con claridad objetivos, alcance, quien debe informar o como explotar la informacion recogidaIncluso aunque todos hablamos de sistemas de notificacion, no en todos los casos se entiende lo mismo SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

23. 5. Dos problemas importantes que hay que afrontar son La inexistencia de un lenguaje comun (taxonomia) Reflexion sobre el marco regulatorio que no ofrece acualmente suficientes garantias de proteccion legal a los profesionales SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

24. 6. El sistema de notificacion es una herramienta mas entre otras en el ambito de la seguridad del paciente SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

25. 7. Hay que ser muy prudente a la hora de implantar un sistema de notificacion no hacer dano irreparable SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

26. 8. Se han identificado las caracteristicas basicas aconsejables de un sistema de notificacion SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

27. 9. No todos los paises pueden ir a la misma velocidad y por tanto todos los sist notificacion que se implantan precisan ser adaptados al contexto SEGURIDAD DEL PACIENTE SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

28. Contribuye a reforzar cultura seguridad. No permiten analizar frecuencia de EA. Voluntario y confidencial. Falta de evidencia de que SN ayuden a controlar EA. Necesidad de contar con revisiones sistemáticas. Encuadrar la decisión de implantar SN dentro de las políticas de SP. Necesidad de capacitar a los profesionales. Coherente con otras acciones y sistemas de información implantados. SN amigable.

29. CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES • DECISION DEL MÁS ALTO NIVEL GERENCIAL. • DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA • INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS • DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD • DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS • UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME

30. NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS

31. ALGUNOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL SIRAIS CEDIDO POR CONAMED

32. INCIDENTES CAPTURADOS AL 13 DE SEPTIEMBRE 2011 Y REGISTROS CON DAÑO (n=683)

33. FRECUENCIA DE INCIDENTES CON DAÑO (10 PRINCIPALES)

34. REGISTROS POR GRADO DE DAÑO (13 SEPTIEMBRE 2011)n=683 (242 SIN NINGÚN DAÑO)

35. PERSONAL QUE DETECTÓ EL INCIDENTE (n=683)

36. LA NOTIFICACION NO ES APENAS EL INICIO Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos Acciones de Mejora SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD

37. SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES Y CICLO DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

38. Gestión de riesgos: pasos • Comunicación • Adopción de medidas • Cuantificación • Identificación