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REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA

REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA. Sami HRAIECH. DESC Réanimation médicale, février 2008. DEFINITIONS. Critère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) PaO2/FiO2 < 300 ( ALI )

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REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA

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  1. REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale, février 2008

  2. DEFINITIONS • Critère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) PaO2/FiO2 < 300 ( ALI ) • Critère radiologique : infiltrat alvéolaire ou interstitiel bilatéral • Absence de défaillance cardiaque gauche congestive ( PaPO < 18 mmHg ) Bernard et al, American European consensus conference on ARDS, J Crit Care, 1994

  3. PHYSIOPATHOLOGIE • Lésions alvéolaires diffuses. • Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire avec oedème. • Accumulation interstitielle de macrophages, neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires. • Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire.

  4. EPIDEMIOLOGIE • ALI 86 cas/100 000 personnes par an. Mortalité 39% • SDRA 64 cas/100 000 personnes par an. Mortalité 40 à 50% Malhotra et al, NEJM, septembre 2007

  5. VOLUME COURANT ET SDRA • Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation correcte, normocapnie et normopH. • Haute FiO2, haut VM. • Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal.

  6. VOLUME COURANT ET SDRA (2) • 1993, American College of Chest Physicians. • Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg. • Concept de volume induced lung injury ( VILI ). • 1990 à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et mortalité.

  7. VENTILATION PROTECTRICE Malhotra et al, NEJM, 2007

  8. VILI Malhotra et al, NEJM, 2007

  9. VOLUME COURANT ET SDRA (3) • Réduction Vt et baisse de mortalité : - Amato et al, NEJM, 1998 - ARDS Network, NEJM, 2000 • Réduction du Vt sans réduction de mortalité : - Stewart et al, NEJM, 1998 - Brochard et al, AJRCCM, 1998 - Brower et al, Crit Care Med, 1999

  10. ARDS NETWORK • Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires américains. • 861 patients en SDRA de mars 1996 à mars 1999. • Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg. • Objectif principal : mortalité. • Objectifs secondaires : nombre de jours sans VM de j1 à j28, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, défaillances d’organe.

  11. ARDS NETWORK (2) ARDS network, NEJM, 2000

  12. ARDS NETWORK (3) • Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 groupes. • Étude de grande ampleur. • Important impact scientifique. • Vt intermédiaires?

  13. Vt ET MORTALITE • Eichaker et al, AJRCCM, 2002. • Méta analyse des 5 grandes études récentes. • 2 études « positives » ( Amato et ARDS Network). • 3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower). • Résultats contradictoires?

  14. Vt ET MORTALITE (2) Eichacker et al, AJRCCM, 2002

  15. Vt ET MORTALITE (3) • Différence significative pour les groupes contrôles avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ). • Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour les groupes contrôles ). • P plat plus élevés dans les groupes contrôles des études « positives » ( 34 à 37 mmHg ).

  16. P PLAT ET MORTALITE • Brochard et al, AJRCCM, 1998. • Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en SDRA. • Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus. • Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg. • Objectif primaire : mortalité à J 60. • Objectifs secondaires : durée de VM, pneumothorax, défaillances d’organes secondaires.

  17. P PLATEAU ET MORTALITE (2)

  18. P PLATEAU ET MORTALITE (3) Brochard et al, AJRCCM, 1998

  19. P PLATEAU ET MORTALITE (4) • « Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg. • Limitation des VILI. • Limitation de l’acidose respiratoire. • Limitation de l’hypoxémie due au dérecrutement.

  20. VT ET MORTALITE (4) Eichaker et al, AJRCCM, 2002

  21. EVOLUTION DES PRATIQUES • Young et al, Crit Care Med, 2004. • 3 USI de Nouvelle Angleterre. • 300 patients en SDRA. • 154 avant juin 1999. • 146 après juillet 2000. • L’ARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ?

  22. EVOLUTION DES PRATIQUES (2)

  23. EVOLUTION DES PRATIQUES (3) • Diminution significative du Vt dans le groupe post ARDS Network. • Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles. • Grande disparité des Vt dans les 2 groupes.

  24. CONCLUSIONS • Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité. • Objectif P plat < 30 mmHg. • Pas d’intérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < 30 mmHg. Eichaker et al, AJRCCM, 2002.

  25. CONCLUSIONS (2) • Recommandations SRLF 2005. • Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : « ordre de grandeur recommandable ». • Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : « stratégie de VM possible au cours du SDRA ». • P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance de paroi faible. Richard et al, Réanimation, 2005.

  26. CONCLUSIONS (3) • 12 ml/kg peu utilisés en pratique courante. • 6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network. • 8/9 ml/kg : zone d’incertitude. • Nouvelles études à venir.

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