Akılcı antibiyotik kullanımı

1. Akılcı antibiyotik kullanımı Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Tarihce • 1495-Civa (sifiliz) • 1630-Kinin (sıtma) • 1908-Sulfonilamid (Gelmo) • 1908-1910 • Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü) • “Magic bullet” “Chemotherapy” “chemical knife” • 1924-Actinomycetin(Gratia&Dath)

3. Tarihce • 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü “miracle drug” • 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü) • 1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü) Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı. • 1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi ve klinik etkinligi gösterildi.

4. ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidíxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil Antimikrobiyallerin gelişimi • Etkinliğini arttırmak • Dirençden kaçınmak • Farmakolojisini düzeltmek (PK/PD)

5. Yeni antimikrobiyal Yeni direnç mekanizması Yeni antimikrobiyal Yeni direnç mekanizması Yeni antimikrobiyal Yeni direnç mekanizması Yeni antimikrobiyal Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin gelişimi Etki ve reaksiyon prensibi …

7. E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferi

8. Antibiyotikler En sık suiistimal* edilen ilaçlardır. *Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.

9. Uygunsuz (=Akılcı olmayan) Antibiyotik Kullanımı • Endikasyonsuz kullanım • En etkin antibiyotiğin seçilmemesi • Etkili dozdan yüksek dozda kullanım Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973

10. Antibiyotik kullanımı • Poliklininiklerde yazılan antibiyotiklerin %50’si uygunsuzdur. • JAMA 1999: • ABD’de akut solunum yolları enfeksiyonları için yazılan antibiyotikler tüm yazılan antibiyotiklerin %75’idir. • Soğuk algınlığı ve USYE’nın yaklaşık %50’sine, bronşitlerin %80’ine antibiyotik yazılmakta.

11. Tehlike! Artan direnç

12. TMP-SMX (1968) • E.coli’de direnç gelişimi • 1970’lerde %10 • 1980’lerde %15-20 • Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde E.coli’lerin %40-60’i dirençlidir.

13. S.aureus - Metisilin direnci • Hastanemiz servislerinde : ~%70 • Hastanemiz YBÜ’lerinde : ~%90-95 • ABD’de toplumdan edinilen enfeksiyonlarda:~%20

14. 2005 – ANTİBİYOTİK DİRENCİ • Streptococcus pneumoniae • %45’i penisilinlere dirençli • %7’si 3. kuşak sefalosporinlere • %45’ makrolidlere • %3’ü moksifloksasine • Vancomycin-Resistant Enterococcus • Enterococcus faecalis: %5’i Vankomisine dirençli (%0-1999) • Entercoccus faecium: %86’sı Vankomisine dirençli (%73-1999) • Pseudomonas aeruginosa • %26’sı Piperasilin/Tazobaktam’a dirençli • %22’siSeftazidime • %50’siSiprofloksasine (%30-2000) • Escherichia coli • %29’uSiprofloksasine (%10-2003)

15. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD’nda Antibiyotik Kullanımı • 1993 yılına ait ilk 1000 dosya • Yatış süresince antibiyotik kullanımı : %19 • Antibiyotik kullanan olguların %25’inde ateş ve lökositoza rastlanmamıştır. • Kültür-Antibiyogram istenme oranı : %42.2 • Antibiyotik endikasyonu : %55

16. Antibiyotik yazmadan önce... 10 Soru ??????

17. Soru 1.Klinik bulguların temelindeantibiyotik kullanma endikasyonuvar mı? • Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar • Lokalize enfeksiyonlar • Pnömoni • Üriner sistem enfeksiyonu • Yara enfeksiyonu

18. Olası bakteriyal efeksiyonlar • Ateş ve sistemik semptomlara karşın fokal bulgu yoktur • Özgül olmayan semptomlar, işaretler ve laboratuvar sonuçları • Viral enfeksiyonlar • Üst solunum yolları enfeksiyonları • İnfluenza

19. Enfeksiyon hastalıklarının acilleri • Septik şok • Febril nötropenik hastalar • İnfektif endokardit • Bakteriyal menenjit • Akut nekrotizan sellülit

20. Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı? • Gram boyası • Major organizmanın tanınmasında yardımcı • GPK, GPB, GNK, GNB • Kültürler Kan kültürleri

21. Fokal enfeksiyonlarda sık karşılaşılan etkenler • Üriner sistem enfeksiyonları • E.coli / GNB • Klebsiella / GNB • Proteus / GNB • Pseudomonas spp. / GNB • S. saprophyticus / GPK • Enterococci / GPK

22. Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar • S. aureus / GPK • S.epidermidis / GPK • Enterobacteriaceae / GNB • Candida spp. / GP

23. Safra yolları • E.coli / GNB • Klebsiella / GNB • Enterococci / GPK • Bacteroides fragilis / GNB

24. Karın içi enfeksiyonlar • E.coli / GNB • B.fragilis / GNB • Enterobacteriacae / GNB • Enterococci / GPK

25. Sellülit, yara ve yumuşak doku enfeksiyonları • S.aureus / GPK • Streptococci / GPK • Clostridium spp. / GPB

26. Menenjit • S.pneumoniae / GPK • N.meningitidis / GNK • H.influenzae / GNK-B • L.monocytogenes / GPB • S.aureus / GPK

27. Pnömoni • S.pneumoniae / GPK • H.influenzae / GNK-B • Moraxella catarrhalis / GNK-B • Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumophila / GNB • S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-GNB

28. Pelvik enfeksiyonlar • Anaerobik streptokoklar / GPK • B.fragilis / GNB • Clostridium spp. / GPB • E.coli / GNB • Enterokoklar / GPK

29. Septik artrit & Akut osteomyelit • S.aureus / GPK • Grup B streptokoklar / GPK • H.influenzae / GPK-B • Gram-negatif basiller / GNB

30. Soru 3. Enfeksiyona yol açması en olası mikroorganizmalar hangileridir? • Fokal bulgular • En sık etkenler • Sık karşılaşılan etkenler için seçkin antibiyotikler • Yaş • Menenjit • Seçim ve dozajı etkiler • Yaşlı hastalar

31. Yaşlı hastalar • Enfeksiyonlar ile sık karşılaşılır • Mortalite • Morbidite • Atipik seyir • Antibiyotik seçimi

32. Hastalığın ciddiyeti • Epidemiyolojik özellikler • Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar • Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar • Önceden antibiyotik kullanımı • Önceki kültür bilgileri

33. Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir? • Antibiyotik allerjisi? • Penetrasyon ve pH • Potansiyel yan etkiler • Bakterisidal / Bakteriyostatik • Ciddi, yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar=Bakterisidal

34. Bakterisidal Penisilinler Sefalosporinler Aminoglikozidler Vankomisin Aztreonam Karbapenemler Fluorokinolonlar Metronidazol Bakteriostatik Eritromisin Klindamisin Tetrasiklin Sulfonamidler Kloramfenikol Bakterisidal / Bakteriostatik

35. Maliyet • Antibiyotik maliyeti • Verilme sıklığı • Antibiyotiklerin sayısı • IV>IM>Oral • Dar / Geniş spektrum • Tek doz / Multipl dozlar

36. Soru 5. Birleşik antibiyotik tedavisi gerekli mi? • Endikasyonlar • Febril nötropenik hasta, sepsis, IE • Çoğul organizmalar (İntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar) • Sinerjizm • Direnç gelişimini engelleme

37. Antibiyotik kombinasyonları • Penisilin ve gentamisin • Anti-pseudomonal kombinasyonlar • Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri • İmipenem-cilastatin • Dezavantajlar • Artmış risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle kolonizasyon) • Antagonizma ihtimali • Yüksek maliyet

38. Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak faktörlerinin önemi nedir? • Genetik faktörler • Gebelik ve laktasyon

39. Gebelerde antimikrobiyallerin kullanımı Güvenilir Dikkatli kullan Kullanmayın

40. Böbrek işlevleri • Serum kreatinin ? • GFR • (140-yaş)x(ağırlık)/72 x serum kreatinin • Kadın=Erkek değerinin %85’i • Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk

41. Karaciğer Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Doksisiklin Eritromisin Metronidazol Nafsilin Rifampin Sulfametoksazol Böbrekler Aminoglikozidler Aztreonam Sefalosporinler Karbapenemler Kinolonlar Penisilinler Trimetoprim Tetrasiklin Glikopeptidler Antibiyotiklerin ana atılım yolları

42. Karaciğer işlevleri • İmmün sistem • Yabancı cisim

43. Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir? • IV tedavi • IM tedavi • Oral tedavi

44. Soru 8. En uygun doz nedir? • Genel kural Etkin en küçük doz kullanılmalı

45. Soru 9. Kültür-antibiyogram sonuçları ve klinik yanıta göre başlangıç tedavisinde değişikliğe gereksinim var mı? • Dar / Geniş spektrum • Negatif başlangıç kültür sonuçları • Tedavi değerlendirmesi

46. Soru 10. En uyguntedavi süresinedir?