Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ?

1. Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ? Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia da Unifesp

2. Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 • Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico. • Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis • Sou funcionário de entidade governamental. • Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPM • Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia • Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. • Membro da Comissão de Asma da SBPT

3. Diretrizes & Guidelines • São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento • São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas

5. Jornal Brasileiro de Pneumologia J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 • 1992 • 1998 • 2003 • 2006 1993 1995 2002... 2006 www.gina.org

6. 2006 • Asma é um problema sério de saúde pública • Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas • A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças • Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne,

7. 2000….2006o terceiro milênio • 1998- Dia nacional da Asma (SBPT) • Primeiro dia do inverno • 2001- Dia mundial da asma (GINA) • Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o entendimento e o correto tratamento e controle da asma • Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos

8. AIRLA Avaliação do tratamento da asma no mundo 2000 2003 1998 2002 2005

9. 2000….2006o terceiro milênio • 1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998) • Primeiro dia do inverno • 2001- Dia mundial da asma (GINA) • Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto tratamento e controle da asma • Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos • 2005 - GINA ….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade....

10. Classificação de gravidade inicial

11. IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA

12. Definição do Controle da Asma • Sintomas mínimos durante o dia e a noite • Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas • Exacerbações infreqüentes • Ausência de limitação das atividades físicas • Função pulmonar normal

13. DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas Definição

14. EXACERBAÇÃO Sintomas clínicos Inflamação crônica Remodelamento Monitoramento Tempo Adaptado de Barnes PJ Asma Broncoespasmo - Remodelamento

15. SINTOMAS Índice multidimensional DIAS LIVRES DE SINTOMAS • Tosse • Dispnéia • Opressão • Chiado • Expectoração • Limitação física • Freqüência • Intensidade • Duração

16. Controle da Asma GINA “BEM CONTROLADO” GOAL “CONTROLE TOTAL” Parâmetros: Todos de: Dois ou mais de:  2 dias com escore >1  2 dias em  4 ocasiões > 80% do predito Nenhum Nenhum >80% do predito SintomasDiurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos Nenhum Nenhuma Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento Nenhum Nenhuma Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento GINA - 2004 BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004 GINA 2002

17. IV Diretrizes Asma & GINA 2006

18. Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos aumento redução

19. aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO

21. Asma de difícil controle Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença Consenso Latinoamericano, 2006 Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença. ATS proceedings, 2000

22. CritériosMaiores (1) • CO > 50% tempo no último ano • CI em doses altas + LABA contínuo CritériosMenores (2) • Necessidade de outro medicamento além do CI • VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20% • Uso diário de B2 de curta duração • Cursos de CO mais de 3 xs no último ano • Uma ou mais visitas ao PS no último ano • Exacerbação com risco de morte • Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CE ATS proceedings, 2000

23. Doenças associadasQuando é difícil obter controle Rever a associação Rinosinusiopatia Refluxo gastro-esofágico Insuficiência cardíaca esquerda Rever o uso de outros medicamentos beta-bloqueadores colírios

24. Avaliação clínica Monitorização dos sinais e sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história e exacerbações Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente

25. Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos Questões % de acertos na 1° consulta O que é asma? 0 22,7 Medicações de alívio 22,7 Medicações de prevenção 54,5 Identificação de fatores desencadeantes 22,7 Medidas de Profilaxia Sinais de controle e descontrole 0 0 Preenchimento do registro 36,4 Uso correto do aerossol Bettencourt e col.J Pneumol,2002

26. PERCEPÇÃO Escores de sintomas

27. Como medir controle? Efetividade do tratamento

28. Avaliação do controleComponentes individuaise instrumentos de composição

30. ERROS COMUNS • Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis • Interrupção da medicação na ausência de sintomas • Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam • Uso incorreto da medicação inalatória

31. DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTO • Conceitos e idéias pré-concebidas • Má percepção dos sintomas e gravidade • Dificuldade em seguir o esquema terapêutico • Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios • Efeitos indesejáveis : corticofobia • Custo

32. Causas de insucesso • Exposição constante a fatores desencadeantes • Falha no reconhecimento da piora dos sintomas • Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas • Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada • Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos

33. PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ? • Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas. • Indicação inadequada de broncodilatadores • Falta de prescrição de medicamentos de manutenção • Diversidade e complexidade de tratamento • Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma

34. PLANO DE AÇÃO Elaborado médico+doente Individualizado • Monitorização de sintomas e/ou PFE • Reconhecimento precoce da exacerbação • Tratamento de manutenção • Tratamento domiciliar da crise leve • Indicações claras de emergência

35. Sucesso no Manejo da Asma 1 2 Avaliação e Monitoramento Evitar Fatores Agravantes 3 4 Terapêutica Farmacológica Educação do Paciente

36. Menos que 40% adere ao tratamento Tratamento IdealASMA • Diagnóstico precoce • Educação em relação à cronicidade da doença • Uso correto das medicações • de manutenção e de alívio • técnicas inalatórias • Medidas de controle ambiental e higiêne • Reconhecimento da piora da doença através do moniroramento de sintomas e função pulmonar