Planes Docentes Centrales

1. Jornada de debate: Como utilizar los genéricos y aplicar una guía de intercambio terapéutico en la práctica asistencial Palma de Mallorca, 7 de Junio 2007 Planes Docentes Centrales EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Víctor Llodrà Ortolà Servicio de farmacia FHM

2. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales EQUIVALENTE TERAPEUTICO: “Fármaco diferente en estructura química del original pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente en dosis equivalentes”

3. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes docentes centrales Concepto de EQUIVALENTE TERAPÉUTICO Fármaco diferente en su estructura química del original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes • Medicamentos equivalentes NO son moléculas iguales • Medicamentos equivalentes NO son distintas marcas comerciales de un mismo fármaco (EFG-marcas de fantasía) • Equivalencia terapéutica NO significa bioequivalencia

4. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales Equivalencia terapéutica La diferencia entre los tratamientos está dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante.

5. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes docentes centrales ¿Cómo se establece la equivalencia terapéutica? • Para establecer la equivalencia terapéutica se debe realizar una revisión de la evidencia científica existente • El patrón son los ensayos clínicos en los que se comparan de forma directa los fármacos para los que se quiere establecer la equivalencia • En ausencia de ensayos comparativos directos, otros estudios también pueden servir para asumir equivalencia terapéutica, aunque con un nivel de evidencia menor

6. Disponible Nada Tratamiento Buen tratamiento Objetivo Eficacia Mejor eficacia/seguridad Igual eficacia y mejor en otros aspectos Comparador Placebo Otros tratamientos Tratamiento estándar Ensayos Superioridad Superioridad Equivalencia/ No-inferioridad EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales Cuándo estaría justificado realizar estudios de equivalencia / no-inferioridad? • Se espera eficacia equivalente pero mejor perfil de seguridad • Eficacia difícil superar, se busca demostrar mejora de otros aspectos: mayor comodidad, menor duración, adherencia, coste • Tratamientos alternativos o segundas líneas

7. -% +% EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales Tipos de estudios comparativos directos Tratamiento estándar superior Tratamiento alternativo superior No-Superior Superior • Superioridad • Equivalencia • No-inferioridad Equivalencia Inferior No-Inferior 0

8. JAMA, July 14, 2004 (292)No.2 EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales Equivalencia, No-inferioridad

9. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales VALOR DELTA: - Máxima diferencia entre los tratamientos que vamos a considerar clínicamente irrelevante - Intervalo : Δ1 y Δ2 - Se establece al inicio del estudio - Valor distinto para cada tipo de fármacos: Requiere debate, consenso clínico y aprobación de las agencias reguladoras - EMEA y FDA orientan, pero no especifican un valor predefinido

10. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales VALOR DELTA: EJEMPLOS FDA 1992 Comité Asesor Cardio Renal: recomendó la mitad del efecto del tratamiento estándar como margen de no- inferioridad para nuevos trombolíticos FDA Oct 2002: Guidance for Industry Antirretrovirales: 10-12% (RAR) del % pacientes con carga viral indetectable FDA: Antiinfecciosos, delta modulable según la tasa de respuesta

11. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales DETERMINAR LA EQUIVALENCIA TERAPEUTICA: TIPOS DE ESTUDIOS: 1.- EVIDENCIA DE EQUIVALENCIA: * Estudios de equivalencia * Estudios de no inferioridad 2.- ESTIMACION DE EQUIVALENCIA: * Estudios de superioridad sin relevancia clínica * Estudios de superioridad sin significación estadística * Estudios diferentes frente a un tercer comparador común * Estudios frente a comparadores diferentes * Estudios observacionales * Juicio clínico, opinión de expertos, GPC, Recomendaciones... GR. EV.

12. EjemplosOtros tipos de estudios que aportan evidencias: Estudios diferentes con un tercer comparador común • Ejemplo 1 antiTNF • Ejemplo 2 Estatinas

13. Estudios diferentes con un tercer comparador comúnEjemplo:Fármacos Anti-TNF en Artritis Reumatoide • Ejemplo Anti-TNF en artitis reumatoide: 4 ensayos independientes de Etanercept, Adalimumab e Infliximab vs Placebo+MTX Se solapan?

14. Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico Estudios diferentes con un tercer comparador comúnEjemplo estatinas: Are statins created equal? Evidence from randomized trials of pravastatin, simvastatin and atorvasyatin for cardiovascular diseases prevention. Zhou Z et al Am Heart J 2006; 151: 273-81

16. Ejemplo Equivalentes terapéuticos CFyT mayo 01 – marzo 06 Hospital

17. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales TODO ESTO ¿POR QUÉ? Los sistemas sanitarios deben buscar la máxima calidad en la asistencia farmacoterapéutica que ofrecen En todos los ámbitos asistenciales se debe poner en marcha un proceso de SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

18. Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico Planes docentes centrales Criterios de selección de medicamentos Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas en los siguientes criterios de selección: • Criterios primarios: • EFICACIA • SEGURIDAD • Criterios secundarios: • ADECUACIÓN • COSTE Relación Beneficio-Riesgo Relación Adecuación-Coste Relación Coste-Efectividad

19. Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico Posicionamiento terapéutico: jerarquización Planes docentes centrales CRITERIOS PRIMARIOS: Eficacia y Seguridad • Criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud • En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones • También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos en balance beneficio/riesgo del medicamento • Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección CRITERIOS SECUNDARIOS:Adecuación y Coste • Los criterios secundarios cobran importancia cuando no se demuestran diferencias clínicas significativas en eficacia y seguridad

20. Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico Criterios primarioseficacia • Determinar si hay evidencias de mayor eficacia • Si no hay evidencias de eficacia relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica

21. Criterios secundarioscoste • Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud • Encaso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado (ver siguientes diapos) y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva.

22. Equivalentes terapéuticosImplicaciones para la gestión • Hospital • Prescripción en receta

23. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION: MEDICAMENTOS HOMOLOGOS: Equivalentes terapéuticos que se utilizan indistintamente en función de la disponibilidad y de las condiciones económicas ofertadas sin perjuicio clínico A = B <---------> B = A

24. Hospital • Equivalentes terapeuticos en el hospital: • Implicaciones en la gestion de adquisiciones

25. Política de Medicamentos Homólogos a) SIN PROBLEMAS Escasa repercusión económica No suele establecerse un procedimiento formal de adquisición Debe tenerse precaución por la repercusión extrahospitalaria % Ahorro • Antiácidos (Almalgato, Magaldrato, AlOH3 + MgOH2) 0 • Corticoides tópicos de = potencia 20-50 • Benzodiazepinas de = características farmacocinéticas 30-70 • Antifúngicos tópicos imidazólicos 20-60 • AINEs de baja gastrolesividad (Ibuprofeno, Diclofenaco) 20-50 • Antihistamínicos H2 (Ranitidina, Famotidina) 0 • Estatinas (Simvastatina, Pravastatina) 0 • IBP orales (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol) 0-30

26. Política de Medicamentos Homólogos b) LOS CLÁSICOS Gran repercusión económica Se suele establecer un Concurso Público para su adquisición Práctica bastante extendida en un nº importante de hospitales % Ahorro • Heparinas BPM (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina, Bemiparina, Tinzaparina) 50-70 • Contrastes radiológicos yodados no iónicos (Iohexol, Iodixanol, Iopromnida, Ioversol, Iopamidol, etc.) 60 • Antieméticos antagonistas de la Serotonina (Ondansetrón, Granisetrón, Tropisetrón) 70 • IBP intavenosos (Omeprazol, Pantoprazol) 50

27. Política de Medicamentos Homólogos c) LOS RETOS Enorme repercusión económica La industria ofrece una gran resistencia a “entrar en el juego” Muy pocos hospitales “se atreven” con ellos A veces es preciso delimitar las indicaciones % Ahorro • Factores Eritropoyéticos (EPOa, EPOb, DarbEPO) 40 • Interferon Pegilado alfa (PegIFNa2a, PegIFNa2b) 20 • G-CSF (Filgrastim, Lenograstim) 40 • Fibrinolíticos en IAM (Alteplasa, Tenecteplasa) 20 • Anti-TNF en artritis reumatoide (Etanercept, Adalimumab) 10

28. Equivalentes terapéuticos en prescripción en receta: • Implicaciones para la gestión

29. 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo IBPs Consumo de IBP en el ib-salut (receta) Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol

30. 1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA

31. EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN Planes Docentes Centrales EQUIVALENCIA TERAPEUTICA. CLINICAMENTE Punto importante: Es una de las bases para la elaboración de Guías Farmacoterapeuticas y Protocolos clínicos. Permite seleccionar entre los equivalentes, el más eficiente A un segundo nivel: Nos permite dar respuesta a una prescripción de un fármaco no incluido en una GUIA mediante la aplicación de un protocolo de sustitución por equivalentes terapéuticos previamente consensuado en cada ámbito.

33. Implicaciones clínicas Equivalente terapéutico  intercambio terapéutico Equivalencia Intercambio • Que dos medicamentos sean equivalentes no significa que sean intercambiables (posología, escalada terapéutica...) • Cuando si lo son, permiten elaborar: • guías y programas de intercambio terapéutico