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ER Scenario. 신○○ 58/M. C/C: 1 주 전부터 감기 증상이 있어 오광렬내과에서 약 드시다가 10/6 Dyspnea, Cough 심해져 오광렬 내과 들려 , ER 통해 입원 . 접수 시간 : 2008.10.06.19 시 11 분 5E Transfer: 2008.10.07. 16 시 30 분. 10/6 19:11. C/C: Dyspnea V/S: 120/80 - 178 – 28 – 37.6 Oxymeter apply 함 .(SPO₂: 87%)

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Presentation Transcript

  1. ER Scenario

  2. 신○○ 58/M • C/C: 1주 전부터 감기 증상이 있어 오광렬내과에서 약 드시다가 10/6 Dyspnea, Cough 심해져 오광렬 내과 들려, ER통해 입원. • 접수 시간: 2008.10.06.19시 11분 • 5E Transfer: 2008.10.07. 16시 30분

  3. 10/6 19:11 • C/C: Dyspnea • V/S: 120/80 - 178 – 28 – 37.6 • Oxymeter apply함.(SPO₂: 87%) • 5% DW 500” unit stat

  4. <목적> 동맥혈 가스 분석은 폐의 가스 교환 능력을 알아보는 가장 주된 방법이며 중환자를 평가하고 관리하는데 가장 기본적으로 이용하는 검사. 동맥혈 가스분석은 PaCO2, PaO2를 측정하여 대상자의 호흡기능을 평가. 또한 동맥혈의 pH를 측정하여, 인체의 산-염기평형 상태를 알 수 있다. 10/6 19:11 • FBS: 128 • ABGA, LAB 채혈 • O₂2L/min Nasal Cannula를 통해 inhal (SPO₂: 88%)

  5. FiO₂(흡인된 산소 농도) 1L/min = 24% 2L/min = 28% 3L/min = 32% 4L/min = 36% 5L/min = 40% 6L/min = 44% Nasal Cannula • 비교적 낮은 농도의 산소투여시 이용. • 1L~6L/min 속도로 주입가능하며 그 이상은 효율적이지 못하다.

  6. -> 지속적으로 O₂ 2L/min inhal 하였으나, SPO₂ 가 89%로 불안정 하여 O₂5L/min로 늘려서 공급. Dyspnea, tachycardia, CRF에 의해 Arrhythmia가 의심되어 EKG 적용함 10/6 19:20 • SPO₂: 89% • O₂2L/min -> O₂5L/min • EKG moniter apply

  7. EKG 부착 부위 • 흰.검.빨 : 흰색 - 오른쪽 어깨와 오른쪽쇄골 주위에 부착 • 검정 - 왼쪽어깨와 왼쪽쇄골 주위에 부착 • 빨강 - 왼쪽 가슴아래와 왼쪽복부에 부착 • 빨.노.초 : 빨강 - 오른쪽 어깨와 오른쪽쇄골 주위에 부착 • 노랑 - 왼쪽어깨와 왼쪽쇄골 주위에 부착 • 초록 - 왼쪽 가슴아래와 왼쪽복부에 부착 • -먼저 read에 electrode를 부착한 후 몸에 부착하도록 • 한다. (젤의 변화가 없도록) • -electrode는 뼈가 있는 부위에 부착하도록 한다.

  8. EKG 부착 부위 • - 제Ⅰ유도 : 오른손(+)과 왼손간(-)의 전위차 (L-R) • - 제Ⅱ유도 : 오른손(+)과 왼발간(-)의 전위차 (F-R) • - 제Ⅲ유도 : 왼손(+)과 왼발간(-)의 전위차 (F-L)

  9. 10/6 19:20 해석 : - 맥박이 규칙적 - 150회/분 전후의 맥박 - PQRST에 이상소견 보이지 않음

  10. Dyspnea 증상을 호소해서 X-Ray 촬영을 함. CRF 병력으로 인해 복부까지 촬영을 함. 10/6 19:40 • X- Ray 촬영 보냄 with Oxymeter, O2 5L • (Nasal Cannula) • 대기시간이 길어 보호자가 지켜보고 있었음

  11. X- Ray • < 목 적 > • 신체검사에 기본 항목 중 하나로 수행되며 대 • 부분 수술 전에 시행. • 기침, 혈액이 섞인 객담, 흉통, 흉부 외상, 감염, • 가쁜 호흡 등에 흉부증상이 있는 경우에 시행. • 임신한 여성의 경우는 시행하지 않지만 꼭 필 • 요한 경우 자궁 부위를 납으로 된 치마나 방사 • 선보호대로 방사선 투과를 차단시키고 촬영. • 검사 전에 몸에 지니고 있는 x 선이 투과되지 • 않는 물질 및 귀금속은 모두 제거한다.

  12. X-RAY • < 방 법 > • 약 5~15분 이내로 소요, 환자에게 불편감은없다. • ① 상의를 속옷까지 탈의하고 검사용 가운으로 갈아입는다.검사는 흔히 서있는 자세로 촬영하나 앉거나 누워서 촬영할 수도 있다. • ② 촬영기에 흉부를 밀착시키고 촬영하는 동안 호흡을 참는다. • ③ 보통 한두장 촬영하며 전면과 측면을 촬영하게 된다. 촬영 • 이 끝나면 다시 옷을 갈아입고 방사선이 투과되지 않는 물 • 체가 촬영되지 않았는지 확인하여 재촬영이 필요한 경우 • 반복한다.

  13. 10/6 20:30 X – Ray 찍고 오심 SPO₂: 86%

  14. Peribronchial infiltration with air space consolidation in the both lower lobe. ---bronchopneumonia. Right pleural effusion. Paralytic ileus in the abdomen. - 양쪽 하엽의 air space의 경화와 기관지 말초의 침윤 - 기관지 폐렴 - 오른쪽 늑막 삼출 - 복부의 마비된 장폐색 X- Ray 결과

  15. 폐렴때문에 O2,CO2가 가스교환이 잘 되지 않기 때문에 호흡 중추가 자극되어 과호흡이 될 수 있는데 Reserve Mask는 내뱉는 O2도 다시 흡입되어 고농도의 O2를 대상자에게 공급하여 호흡을 길고 충분하게 하기 때문에 R-Mask 사용 10/6 21:00 • SPO₂: 84% • Reserve mask O₂ 7L

  16. Reserve mask • 6~10L/분의 속도로 60~90%의 산소를 공급 • 대상자가 내보낸 공기의 첫부분을 모으는 저장주머니가 정착되어있음 • 내뱉은 공기는 다음 번의 흡식 동안 사용되도록 100% 산소와 혼합

  17. Herben (칼슘 채널 확장제,혈관확장제) 효능/효과 탈분극시에 심근과 혈관평활근에 존재하는 전위민감성 부위로 칼슘이온이 들어가는 것을 저해하고, 관상혈관 평활근의 이완 및 관상혈관의 확장을 유발한다. 용법/용량 성인 1회 90mg, 1일 2회 경구투여, 필요시 1회 90~180mg까지 증량가능 부 작 용 비염, 두통, 인후염, 변비, 기침증가, 말초성 부종, 설사 등 금 기 중증의 울혈성 심부전 환자, 동기능 부전증후군, 동방블록, 저혈압 또는 shock환자, X-선 소견상 급성 심근경색 환자 및 폐울혈 환자 임부, 가임부 주 의 울혈성 심부전 환자, 중증의 간, 신부전 환자 10/6 21:30 • HR: 163회 • N/S 100 + Herben 50mg vial mixed 40gtt/h 연결

  18. Herben 사용한 이유 Herben의 주 효능은 혈압을 낮추는데 있으나, 이 환자에게는 Ca+수치를 조절하여 빈맥을 조절하기 위하여 사용되었습니다.

  19. 10/6 22:00 • Chest CT 찍으러 감 • Oxymeter , Reserve mask O2 7L 하고 가심

  20. CT (computer tomography) 일반 컴퓨터 단층 촬영술 • ① 정 의 : X-선 광선과 다양한 조직 밀집도를 계산하고 각각의 단면 영상을 기록하는 컴퓨터를 이용하여 몸의 한 부분을 다양한 각도에서 조사하는 것으로 횡단 영상이며 단순 X-선 영상에 비하여 연조직 구분능력이 월등히 높은 비 침습적인 검사 • ② 원 리 : X선 판은 X선의 짧은 펄스를 발사하여 회전하고 검지기는 X선 펄스가 발사 될때마다 검지한 X선량을 전류의 강약으로 환산하여 별실의 컴퓨터로 보낸다. • ③ 목 적 : 신체조직을 통과하는 방사선의 흡수율을 컴퓨터로 분석하여 농담이나 색채로 표 시된 것에 의해 각 장기질환의 진단 및 병변을 식별하기 위함이다.

  21. ④ 방 법 : X선을 이용한 방식으로 촬영부위를 360°로 회전하면서 촬영하여 수천장의 X-ray 사진을 찍어서 그것을 컴퓨터 프로그램으로 조합하여 단면을 만드는 방법으로, X선판이 1회전 하는 동안 환자는 여러 각도에서 촬영되어 촬영 각도에 따르는 X선 흡수량의 미세한 변화가 컴퓨터에 기록된다.

  22. ⑤ Chest CT의 적용 • 폐 실질질환, 기관지 및 종격동 질환의 진단, 악성 임파종을 비롯한 각 부위의 종양이 폐로 전이되었는지의 여부와 림프절의 크기파악을 위해 주로 시행하며, 폐종양, 결핵, 기관지염 등을 진단, 객혈을 보이는 환자에게 적용한다. 기관지염, 기관지 확장증(bronchiectasis), 수포, 폐 섬유화증(pulmonary fibrosis), 미만성 폐질환(diffused intersptinal lung disease)의 진단을 위해 시행하며, 이 경우는 조영제를 사용하지 않는 고해상력(High Rresolution CT)를 시행한다.

  23. ⑥ CT의 장단점 장 점 : • 1. 스캔시간 단축으로 1회 조영제 주입으로 multi-phase의 검사가 가능하다 • 2.영상농도가 CT number에 대응하여 나타내므로 ROI기능이나 픽셀 분석기능을 통해 정량적인 진단을 할 수가 있다. • 3.혈관계통의 검사에서 기존의 고식적 혈관 조영술에 비해 침습성이 작고 검사소요시간이 짧다. • 4.심한 외상환자,응급환자,MRI 검사가 불가능한 폐쇄성 공포증 환자,신체 내 금속성 물질을 부착한 환자도 검사가 가능하다.

  24. 5.다양한 소프트웨어 개발로 양질의 다방면 검사와 3차원 적인 영상화,perfusion검사, 가상 내시경 검사 등이 가능하다. • 6.우수한 대조도 분해능과 영상처리 기능으로 미비한 병변의 감별이 용이하다. • 단 점 : • 1. 방사선을 받아 건강에 미약하나마 해로울 수 도 있다. 그러므로 가임기 여성이나 임산부는 피하는 것이 좋다. • 2. 몸의 관상면을 볼 수 없다.

  25. ⑦ 검사 전․ 후 간호 • 검사 전 간호▪ 검사 시작 6시간 전에는 금식한다.▪ 환자 또는 보호자에게 permission을 받는다.▪ 검사 자체는 시간이 별로 걸리지 않음(15~30분 정도)을 설명하고, 대상자에게 방사선에 의 노출은 과례적인 X-선 검사수준 정도라고 안심시켜야 한다. ▪ allergy나 천식, 약물에 의한 부작용이 있는지 확인한다. ▪ 조개류나 요오드 또는 어떤 조영제에 대한 과민증이나 알레르기 반응에 대한 과거력은 중 요한 정보이므로 의사에게 보고되어야 한다.

  26. ▪ 임산부나 임신이 예상되는 여성은 검사 전에 반드시 담당자에게 알린다.▪ 조영제를 사용할 경우 과민반응에 대해서 설명한다.- 조영제 주사 시에 일어날 수 있는 반응, 즉 발열감이나 얼굴이 달아오르는 느낌, 입 안의 짠맛 등에 대해 설명한다. ▪ X-선 투과가 안 되는 금속물질이나 플라스틱 장신구류는 제거한다.▪ 혈관의 윤곽을 분명히 하기 위해, 또 정확한 진단을 위해 컴퓨터 촬영에서 좀 더 분명히 구분되는 조영제를 주입하는 것이 필요한 경우가 있음을 설명하고, 이 조영제의 주입을 위해 정맥주사를 맞는 것임을 이해시킨다.

  27. chest CT : Rt. arm IV line(18G), 3-way direct 연결abd CT : Rt or Lt arm IV line(18G), 3-way direct 연결▪ chart, X-ray를 가지고 CT실에 환자를 보낸다 • 검사 후 간호 : ▪ 검사 후 특별히 주의할 점은 없으며 바로 음식물을 섭취해도 된다.

  28. 10/6 22:30 • HR: 150회 • Chest CT 찍고 오심

  29. Chest CT 결과 발견되는 것 : - 우엽과 좌엽에 폐섬유화증 분포를 보이는 air space 경화를 보이며 주변에 mild한 폐허탈 소견이 동반되어 있음. 오른쪽에 늑막삼출이 있으며 이러한 소견은 폐렴과 동반된 부폐렴성 흉막염의 가능성이 높음 (LAD, LCX, RCA) - 관상동맥에 경미한 석회성물질의 흰색반점(백태) 가 있음 - 간과 양쪽 신장의 크기는 커져있으며 다양한 낭종이 보임 낭종성상을 판단하는데는 비조영증강 전산화단층촬영 영상에서는 제한 있음 - 그 외에 특이소견 없음 결론 : 1. 폐섬유화증 분포를 보이는 air space 폐조직경화와 약간의 소실이 양쪽 아래엽 에서 보임 오른쪽 엽은 늑막삼출 발견됨 폐렴과 부폐렴성 흉막염을 동반함 2. 다양한 낭종이 간과 신장에 보임 3. 관상동맥에 경미한 석회성물질의 백태가 있음(LAD, LCX, RCA)

  30. Chest CT 찍은 이유 97년 Polycystic kidney를 진단 받았 었는데, 폐로 전이가 되었지 않았을 까 해서 정확한 진단을 하기 위해서 Chest CT를 찍음

  31. Effexin Quinolone계열 항생제 -그람양성균과 녹농균, 살모넬라 등의 그람 음성균에 대해 현저 한 항균력을 나타냄 -경구로 잘 흡수되어 조직 및 세포로 잘 침투하며 대부분은 신장으로 배설 작용기전 DNA가 형성되는 것을 억제 효능/효과 -만성기관지염, 폐렴, 피부/피부연조직 감염, 요로감염/방광염, 귀의 감염증, 패혈증 용 법 적어도 60분에 걸쳐서 천천히 정주(근주, 피하주사, 늑막주사, 격막주사에는 사용하지 않음) 금 기 본제/퀴놀론계항균제 과민증, 소아/18세 이하, 임부/가임부 등 10/6 22:45 • Effexin 1BT IVS → 본 환자는 CRF 진단을 받았고 신장의 기능이 이미 손상되었다. 대다수 약물이 신장에서 대사되는데 항생제 중 Quinolone계열이 신장에 가장 부담이 적기 때문에 Effexin을 사용

  32. Ambroxol 작용기전 그 작용이 완전히 이해되지는 않았으나 tracheobronchial secretions 의 양을 증가시키AM로, viscosity(점성)는 감소시킨다. 또한 expectorant(가래를 나오게 하는)로 작용하여, 기관지 경련을 통한 점액의 이동을 증가시킨다. 효능/효과 호흡기 분비물의 분비장애로 인한 급.만성 이비인후 호흡기 질환, 특히 만성기관지염, 천식성 기관지염 및 기관지 천식의 급성발작시, 수술전후 폐합병증의 예방 및 치료, 조산아 및 신생아의 호흡곤란 증후군 용법/용량 성인: 1회 1앰플, 1일 2-3회 주사 금 기 본제 및 본제 성분 과민증자 신중투여 중증 신장애 10/6 22:45 • Ambroxol 2Ⓐ IVS

  33. 10/6 23:10 • V/S: 99/75 – 105 – 20 – 36.7 • O₂Sat: 97%(R - mask: 7L) • Dyspnea 관찰 중

  34. 시 간 Urine 양(cc) 2A 300 6A 200 10A 300 2P 300 3P 400 4P 170 Urine의 양을 Check하는 이유는? CRF 단계에서 핍뇨기,이뇨기 등의 단계를 파악하기 위해 4hr마다 Check함. 10/7 00:00 • FCT Insert done with UA Check • Urine hourly bottle applyed

  35. Nasal Cannula는 7L의 O2를 효율적으로 공급하지 못하지만 환자의 갑갑함으로 Reserve mask에서 Nasal cannula로 바꿈 10/7 00:20 • 갑갑함 호소 • Nasal cannula로 바꿈.(7L) • O₂Sat: 95%

  36. 항생제를 쓰고 급성 염증 상태와 K+의 변화를 알아보기 위해서 Lab 시행 10/7 04:00 • V/S: 110/70 – 91- 20 – 36.7 • O₂Sat : 97%(7L) • Dyspnea 관찰 중 • Lab check

  37. 혈액검사

  38. 혈액검사

  39. 혈액검사

  40. 혈액검사

  41. 생화학검사

  42. 생화학검사

  43. 생화학검사

  44. 생화학검사

  45. 참고치 검사 항목 10/6 10/07 (AM 04:33) 10/07 (AM 10:42) 임상적 의의 135 ~ 150mEq/L Sodium 138 136 ▲ 과다 섭취, 쿠싱 증후군, 고알도스테론증, 발한, 화상, 요붕증, 삼투성 이뇨, 과호흡, 설사, 구토 ▽ 과소 섭취, 에디슨병, 설사, 구토, 이뇨제투여, 만성 신부전, 울혈성 신부전, 복수, 말초부종, 늑막삼출 3.5 ~ 5.5mEq/L Potassium 5.5 ▲6.4 4.5 ▲ 과다 섭취, 신부전, 에디슨병, 저알도스테론증, 산독증, 감염, 조직손상, 고체온, 용혈의 수혈 ▽ 과소 섭취, 위장관 장애, 이뇨제, 고알도스테론증, 쿠싱증후군, 세뇨관 산독증, Licorice섭취, 칼슘투여, 알칼리혈증, 인슐린과 포도당 주입 0 ~ 5mg/L CRP ▲327.19 ▲270.89 =>신체 내에 염증성 질환이 있을 때 나타나는 비 특이적 면역반응으로 염증판별에 도움이 됨. 생화학검사

  46. 참고치 검사 항목 10/6 10/07 (AM 04:33) 10/07 (AM 10:42) 임상적 의의 32 ~187IU/L CK 72 0 ~ 24IU/L CK-MB 13 ▲ 심근경색 시작후 3~6시간에 오르기 시작, 12~24시간후 최고가 되고, 12~48시간에 정상으로 돌아옴 0 ~1mg/L CRP(Sensitive) ▲314.04 ~ mg/dL Creatinine(Urine) 101.16 75.80 40~220mEq/L Sodium(Urine) 87 22 ~ 125 mEq/L Potassium(Urine) 41.7 생화학검사

  47. 정상범위 단위 검사항목 결과 7.36~7.41 pH 7.418 83~108 mmHg PO₂ 74.9 -2~3 mM/L Base Excess-ECF -9.8 18~23 mM/L Standard HCO₃- 18.4 19~24 mM/L TCO₂ 15.4 15.0~23.0 ml/dL O₂ Ct 14.6 3.5~5.5 mEq/ℓ ABG-Potassium 4.33 96~110 mEq/ℓ ABG-Chloride 106 0~1.5 % fraction of CO Hb 0.3 0~5 % fraction of Deoxy Hb 4.1 혈액가스검사

  48. 정상범위 단위 검사항목 결과 32~45 mmHg PCO₂ 23.3 12~16 g/dL Hb **** -2~3 mM/L Base Excess-B -7.6 18~23 mM/L HCO₃- 14.7 95~98 % O₂ Sat 95.8 135~150 mEq/ℓ ABG-Sodium 131.0 4.6~5.2 mg/dℓ ABG-Ca++ 3.4 94~97 % fraction of o2 94.4 0~1.5 % fraction of Met 1.2 ~ % Anion Gap 14.6 혈액가스검사

  49. Pneumonia with parapneumonic effusion in the right lower lobe. Peribronchial infiltration in the left lower lobe. ---R/O, bronchopneumonia. - 오른쪽 낮은 엽에 부폐렴성 흉막염과 폐렴. - 왼쪽 낮은 엽에 기관지주변 침투 - 기관지폐렴이 의심됨 10/7 05:00 • X- Ray check • → 환자의 Pneumonia를 확진하기 위해 X-Ray 촬영함

  50. 10/7 06:00 • EKG check

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