Omgaan met Thoraxdrainage

1. Omgaan metThoraxdrainage

2. Cursusopzet: • Anatomie en fysiologie van de thorax gerelateerdaanthoraxdrainage • Mechaniek van de ademhaling • Wanneer is thoraxdrainagenoodzakelijk? • Thoraxdrainage; de basis (3 pottensysteem) • Disposable thoraxdrainagesystemen

3. Thoraxholte • Ruimte is opgebouwd door: • Anterior: Sternum • Posterior: Wervelkolom • Lateraal: Ribben • Inferior: Diafragma • “Thoraxwand” bestaatuitribben, sternum en thoracalewervelkolomverbonden door intercostalespieren • Het diafragma is de “vloer” van de thoraxholte

4. InhoudThoraxholte: • Rechter long • Linker long • Mediastinum • Hart • Aorta and grotevaten • Oesophagus • Trachea • Thymus

5. Ademhaling: inademing • Breingeeftsignaalaan de nervusphrenicus • Nervusphrenicusstimuleert het diafragma (spier) tot samentrekken • Als het diafragmasamentrekt, beweegtdezenaarbeneden en maakt de thoraxholtegroter(denkhieraanbij het bespreken van de fysica)

6. Hoe komtlucht in de longen? • Physics is fun! • wanneer je de principes van gasuitwisselingbegrijpt, danbegrijp je het principe van thoraxdrainage. • Wanneerdrukkenveranderen, verplaatsen de gassenzich door Natuurkundigewetten.

7. Fysica van gassen: • Lucht is gemaakt van gas moleculen • Gas moleculen in een vat botsen en creëreneendruk • Druk is de hoeveelheidkrachtgecreërt door de gas moleculen die bewegen en botsen

8. Fysica van gas: Boyle’s law Als de temperatuur constant is, dan is de drukomgekeerdproportioneel tot volume (Dus: hoe hoger de druk, des tekleiner het volume)

9. Fysica van gas: Boyle’s law • Als het volume van een vatgroterwordt, wordt de drukkleiner • Als het volume van een vat kleinerwordt, wordt de drukgroter • Voorbeeld: Als je zoveelmogelijkmensen in een auto probeerttestoppen, danondervindenzijmeerdruk in een Fiat 500 danhetzelfdeaantalmensenondervinden in eenbusje.

10. Fysica van Gas: Wanneerereen opening is tussen 2 ruimtes met verschillendedrukken,zal gas bewegenvan de ruimte met hogedruknaar de ruimte met eenlageredruk. Dezebeweging van luchtcreert wind alseenhogedruksysteem naasteenlagedruk

11. Fysica van gas: Nogeenvoorbeeld….. • Opgeblazenballon = Hoge (POSITIEVE) druk • Atmosfeer = Lagedruk • Wanneer de ballonlekgepriktwordt, begeeft de luchtzich van eenhogedruk in de ballonnaar de lagedruk in de atmosfeer.

12. Ademhaling: inademing • Als het diafragmasamentrekt, beweegtdezenaarbeneden, waardoor het volume van de thoraxholtegroterwordt. Als het volume groterwordt, wordt de drukkleiner. • Luchtgaatvervolgens van eenruimte met eenhogedruk, de atmosfeer,naareenruimte met lageredruk, de longen. • Druk in de longenheetintrapulmonairedruk

13. Ademhaling: uitademing • Uitademingvindtplaatsals de nervusphrenicusstimulatiestopt. • Het diafragmaontspant en gaatweeromhoog. • Ditverkleint de druk in de thoraxholte. • Als het volume afneemt, neemt de intrapulmonairedruk toe. • Luchtgaatvanuit de longennaar de lagere ATM druk

14. Ademhaling • Normaalgesproken is diteenonbewustproces. • De longenvallen van nature samen, dus de uitademingbrengt de longenterug in rustpositie. • Bijrespiratoireproblemen, met name bijeenluchtwegobstructiekan de uitademingmeerwerkvoor de ademhalingbetekenen, omdat de buikspierenproberen de luchtuit de longentekrijgen.

15. Anatomiepleuraholte: De long is omgeven met een dun membraan: de pleura. • PleuraParietalisligtaan de thoraxholte • Pleura Visceralisbedekt de long (wordtsomspulmonaire pleura genoemd)

16. Anatomie pleura: Visceral pleura Parietal pleura Tussen de 2 pleuralemembranenbevindtzichpleuraalvocht Vochtreduceertwrijving, waardoor de pleurae soepel ‘glijden’ tijdensademhaling Lung Intercostal muscles Ribs Normalehoeveelheidpleuraalvocht: ± 25ml per long

17. Pleuralefysiologie: • De ruimtetussen de pleurae heet ‘pleuraleruimte’ of ‘pleuraholte’. • Normaalgesprokenhoudteen vacuum (negatievedruk) in de pleuralholte de 2 pleurae samen, zodat de long kanuitzetten en samenvallen. • Tijdensinademing is de intrapleuraledrukongeveer-8cmH20(onderatmosfeer, ATM). • Tijdensuitademing is de intrapleuraledrukongeveer-4cmH20.

18. Drukken: • Intrapulmonairedruk(de druk in de longen) gaatomhoog en omlaagtijdens het ademen. • Staatgelijkaanatmosfeer- druk op het eind van eenuitademing (0 cmH2O, omdatalleanderedrukkenwordenvergeleken met dezedrukals basis). • Intrapleuraledrukverandertooktijdens de ademhaling (~ 4 cmH2O minder dan de intrapulmonairedruk). • Het drukverschil van 4 cmH2O creëert de krachtdat de uitgerektelongentegen de thoraxwandaanhoudt.

19. Als de drukkenveranderen: Intrapleural pressure: -8cmH20 Wanneerlucht of vocht in de pleuraleruimtekomttussen de pleura parietalis en visceralis, verdwijnt het drukverschil van -4cmH20 en de long zalsamenvallen (pneumothorax). Intrapulmonary pressure: -4cmH20

20. Condities die thoraxdrainagenodighebben: Luchttussen de pleurae is eenpneumothorax Visceral pleura Pleural space Parietal pleura

21. Condities die thoraxdrainagenodighebben: Bloed in de pleuraleruimte is eenhemothorax

22. Condities die thoraxdrainagenodighebben: Transudaat of exudaat in de pleuraleruimte is eenpleuraleeffusie

23. Indicatievoorthoraxdrainage: pneumothorax: • Pneumothorax • Ontstaatwanneerereen opening is tussen de thoraxwand en de pleuraleruimte, of vanuit de long naar de pleuraleruimte. (of beiden). • De opening laatlucht toe in de pleuraleruimtetussen de pleurae, en ditcreeërteendaadwerkelijkeruimte.

24. Indicatiesvoorthoraxdrainage: open pneumothorax: • Open pneumothorax • Opening in de thoraxwand (met of zonderlongkwetsing) • Lucht van buitenafkomt de pleuraleruimte in. • Ditbijvoorbeeld door eenmessteek of eenschotwond. • Chirurgie is nodig. Photo courtesy trauma.org

25. Indicatievoorthoraxdrainage:geslotenpneumothorax: • Geslotenpneumothorax: • De thoraxwand is intact • Scheur van de long en pleura visceralislaatlucht toe in de pleuraleruimte.

26. Indicatievoorthoraxdrainage: open pneumothorax: • Eenopen pneumothoraxwordtookweleen “sucking chest wound” genoemd. • Door de veranderendedrukken in de thorax, kanluchtzich in en uit de thorax verplaatsen door de opening in de thoraxwand. • Het zietervervelenduit, maar de opening in de thoraxwandfunctioneertalseenuitlaat, zodatluchtzichnietkanophopen in de thoraxholte.

27. Indicatievoorthoraxdrainage: geslotenpneumothorax: • Bijeengeslotenpneumothorax, bijeenspontaanademendepatiëntkunnen de drukkenbinnen en buiten de long gelijkworden. • De patiëntheeftwelsymptomen, maardit is nietlevensbedreigend.

28. Indicatievoorthoraxdrainage: tensiepneumothorax: • Eentensiepneumothoraxkandodelijkzijn • De thoraxwand is intact. • Luchtkomt de pleuraleruimtebinnenvia de long, maarkanernietmeeruit. • Er is geenuitlaatnaarbuitenzoalsbijeen open pneumothorax. • Dit is het meestgevaarlijkals de patiëntbeademdwordt.

29. Indicatievoorthoraxdrainage: tensiepneumothorax: • Tensiepneumothoraxontstaatwanneereengeslotenpneumothoraxeempositievedrukcreërt in de pleuraleruimte, welkegroterwordt. • Dezedrukwordtookuitgeoefendtegen het mediastinum (hart en grotevaten).

30. Indicatievoorthoraxdrainage: mediastinale shift: • Mediastinal shiftkomtvoorwanneer de drukzogrootwordt, dat het hart en grotevatennaar de gezondekant van de thorax wordengeduwd. • Het hart en de grotevatenwordensamengedrukt door dezedruk en kunnen het bloednietmeerrondpompen. Mediastinal shift

31. Indicatievoorthoraxdrainage: mediastinale shift: • Mediastinale shiftkan heel snel tot eencardiovasculairecollapsleiden. • De vena cava en het rechtergedeelte van het hart kunnen de veneuze return nietontvangen. • Zonderveneuzereturnisergeen cardiac output • Geen cardiac output = Levensbedreigend!

32. Indicatievoorthoraxdrainage:tensiepneumothorax: • Wanneer de druk van extern is, zalreanimatieniethelpen – het hart kannog steeds de veneuze return nietaan.cept venous return • Onmiddelijkeplaatsing van eennaald in de thorax en een drain is levensreddend. Photos courtesy trauma.org

33. Indicatievoorthoraxdrainage: hemothorax: • Hemothoraxvindtplaatsnathoraxchirurgie en trauma aan de thorax. • Net alsbijeenpneumothoraxwordt de negatievedruk in de pleuraleruimteverstoord, en zal de long samenvallen, hoeveel is afhankelijk van de hoeveelheidbloed. • Het risico op eenmediastinale shift is gering, aangezien de hoeveelheidbloed die hiervoornodig is al eenlevensbedreigendebloedingzoubetekenen.

34. Indicatievoorthoraxdrainage: hemothorax: • Hemothoraxwordt het bestegezien op eenstaanderontgenfoto. • Elkeverzameling van bloed in de costophrenischehoek op eenrontgenfoto is indicatievooreenthoraxdrain. Note air/fluid meniscus Photos courtesy trauma.org

35. Indicatievoorthoraxdrainage:pleuraleeffusie: • Vocht in de pleuraleruimte is pleuraleeffusie. • Transudaatis heldervochtdat in de pleuraleruimteaanwezig is bijaandoeningenalsbijvoorbeeldmalnutritie, hartfalen of lever- en nierfalen. • Exudaat is troebelvocht met cellen en proteïnen die gezienwordenijvoorbeeldmaligniteit, TBC of longontsteking.

36. Behandeling van pleuralecondities: 1. Verwijderen van vocht en luchtzosnelmogelijk. 2. Voorkomdatgedraineerdvocht en luchtterugkanlopennaar de pleuraleruimte. • Herstel de negatievedruk in de pleuraleruimte, zodat de long weerkanuitzetten.

37. Verwijderen van vocht en lucht: EenThoracostomieis het creëren van een opening in de thoraxwandwaardooreenthoraxdrainingebrachtkanworden. Lucht en vochtkan op dezemanier de thorax verlaten.

38. Verwijderen van vocht en lucht: A clamp dissects over the rib to avoid the nerves and vessels below the rib The clamp opens to spread the muscles Kleine incisie Clamp holds chest tube and guides into place Finger is used to explore the space to avoid sharp instrument

39. Verwijderen van vocht en lucht: Kies zijde Hecht drain vast Voel met vinger Drain plaatsen met klem Photos courtesy trauma.org

40. Verwijderen van vocht en luchtmbveenthoraxdrain: • Verschillendematen: • Van baby tot volwassenen • Smalvoorlucht, dikkervoorvocht • Verschillendevormen: • Gehoekt of recht • Types plastic: • PVC • Silicone • Gecoat/ nietGecoat: • Heparinegecoat • Geeft minder frictie

41. Voorkoming van teruglopen van lucht en vocht in de pleuraleruimte: Thoraxdrainwordtbevestigdaaneendrainagesysteem: • Laatlucht en vochtuit de thorax ontsnappen. • Heefteen one-way valve zodatlucht en vochtnoetterugkunnenlopen de thorax in. • Het systeem is zogemaaktdaterzwaartekracht drainage ontstaatalsbij op waterslotstaat (onder het niveau van de thorax).

42. Voorkoming van teruglopen van lucht en vocht in de pleuraleruimte: Hoe werkteenthoraxdrainagesysteem ? Zie het als flessen en rietjes

43. Voorkoming van teruglopen van lucht en vocht in de pleuraleruimte: • Basis systeem • Eenbuis is gekoppeldaan de drain van de patiënt en komtuit in een 2 cm waterniveau (waterslot) • Net alsbijeenrietje in eenglasdrinken; luchtkan door het rietjegeblazenworden, maarkannietteruglopen. Tube open to atmosphere vents air Tube from patient

44. Voorkoming van teruglopen van lucht en vocht in de pleuraleruimte: • Ditbasissysteemwerktalseralleenluchtuit de thorax komt. • Alserookvochtuit de thorax komt, komtditvocht in het waterslot, en wordt de dieptegroter. • Als de dieptegroterwordt, danwordt het lastigervoorluchtom door eendieperelaagteontsnappen. Ditkanresulteren in het achterblijven van lucht in de thorax.

45. Voorkoming van teruglopen van lucht en vocht in de pleuraleruimte: • Voor drainage wordtereentweedeflestoegevoegd. • De eersteflesvangt het vocht op. • De tweedefles is het waterslot. • Met deze extra flestoegevoegd, blijft het waterslotaltijd op 2 cm. Tube open to atmosphere vents air Tube from patient 2cm fluid Fluid drainage

46. Voorkoming van teruglopen van lucht in vocht in de pleuraleruimte: • Het 2 flessensysteem is de ‘key’ voorthoraxdrainage: • Eenplaatsvoor de opvang van vocht. • Eeneenwegsklepdatvoorkomtdatvocht en luchtteruglooptnaar de thorax.

47. Het herstel van negatievedruk in de pleuraleruimte: • Jarengeledenwerdergedachtdateraltijdzuigingnodig was omvocht en luchtuit de thorax tekrijgen en om de long goedtelatenontplooien. • Recenteronderzoekwijstechteruitdatzuigingwellichtzelfs het luchtlekkanonderhouden, door lucht door de opening in de long tetrekken. Dit gat zoubijgeenzuiginguitzichzelfsluiten. • Alszuigingnodig is, wordtereenderdeflestoegevoegd.

48. Herstel van negatievedruk: Slang naar vacuum Slang naar atmosfeer laat lucht gaan patiëntslang Buisje onder 20 cmH2O Vochtopvang Suction control 2cm fluid water seal Collection bottle

49. Herstel van negatievedruk: • De buis in de derde fles (zuigregulatie, bijvoorbeeld op -20cm H₂O) limiteerd de hoeveelheid zuiging die in de pleurale ruimte gegeven wordt tot – in dit geval- -20cm H₂O. • De ondergedompelde buis is open aan de bovenkant. • Als het vacuum omhoog gedraaid wordt, en de bubbels ontstaan, wordt er atmosfeer lucht aangetrokken, om zo het vacuum te limiteren tot vastgesteld niveau.

50. Herstel van negatievedruk: De diepte van het water in de zuigeregulatiekamerregelt de hoeveelheid vacuum datgegevenwordt, NIET de vacuum regelaar op de muur!