Programa Macro Congresos Regionales Puerto Montt, Chile Crece Contigo 13 de Noviembre, 2008

1. Intervenciones para mejorar la salud mental de los niños: Brechas entre la investigación y la práctica Programa Macro Congresos Regionales Puerto Montt, Chile Crece Contigo 13 de Noviembre, 2008 John D. McLennan, Canada

2. Mi creencia Es que la prácticas y políticas de servicios de salud deben estar informadas por la evidencia Y no solamente para la servicios de salud, si no para todo los sectores que pueden influir a los niñas y niños y sus familias – como servicios de salud mental, trabajo social, sistema de educación/escuelas, etcétera.

3. ¿Quequieredecir “evidencia”? • Evidencia que se desarrolla desde investigaciones científicas que son sistemáticas y rigurosas, con menos énfasis en la intuición, experiencias clínicas que no son sistemáticas y racionales teoréticas • Hay problemas por la excesiva confianza en la teoría • Preocupación por la falta de incorporación de los hallazgos de la investigación a la practica.

4. Evidencia como un factor que informa las políticas y practicas Lomas (1997) identificó tres factores que influyen las políticas (y practicás) de salud: • valores • estructura institucional • información/ideas • evidencia de la investigación

5. Diferentes usos de la evidencia • Modelo aclarador • conceptos y perspectivas de ciencia …permean el proceso (Weiss, 1979) • Instrumental • Los resultados de estudios científicos tienen un impacto directo (Lindblom, 1979) • Modelo político • Los políticos utilizando resultados de investigación como municiones

6. Relevancia de Chile Crece Contigo • Foco en la niñez temprana • Evidencia: Modelo aclarador • pero no olvide otros grupos (Bruer, 1999) • Trabajando con los padres • Evidencia: Modelo aclarador • pero ¿qué exactamente se debe hacer con los padres? • Necesita evidencia que puede usar en una forma instrumental (directa)

7. Relevancia de Chile Crece Contigo • A la hora de la verdad, la pregunta es: • ¿Están los niños mejor por una función de nuestros esfuerzos? …Esto depende de que nuestras intervenciones sean efectivas. • Podría tener la política correcta pero la implementación del programa podría ser errónea

8. ¿Por qué deberíamos preocuparnos de la evidencia? • Trabajo de Dr. John Weisz y su colegas en el área de intervenciones psicológica en la niñez • Hay lecciones de su trabajo para nosotros en salud pública

9. Evidencia de la efectividad de las intervenciones psicológica en la niñez: resultados de investigaciones y servicios típicos (tamaño de efectos) Resultados de intervenciones científicas Resultados de intervenciones típicas ofrecidas en la comunidad

10. Tipología de la brecha investigación-práctica McLennan et al., 2006

11. Ejemplo del Tipo 4: Sin evidencia • Mucho de lo que nosotros ofrecemos en nuestras comunidades

12. Ejemplo del Tipo 3 – Sin efecto Educación para Resistir el Abuso de Drogas (DARE) • Programa de prevención de abuso de sustancias • Desarrollado en Los Ángeles • 17 presentaciones dirigidas a 5to y 6to grado en la escuela durante un semestre • Entrenamiento en asertividad, autoestima, resistencia a la presión de pares • Conducido por oficiales de la policía • Es “efectivo, eficiente y funciona”

13. D.A.R.E. Tamaños de efecto meta-analíticos • Uso de alcohol: 0.06 • Uso de tabaco: 0.08 • Uso de marihuana: -0.01 (Ennett et al, 1994 – AJPH 84: 1394-1401; West & O’Neil, 2004)

14. DARE- 10 años de seguimiento Proyecto DARE vs. currículum de educación estándar sobre drogas • cigarrillos: no hay diferencias significativas • alcohol: no hay diferencias significativas • marihuana: no hay diferencias significativas • drogas ilegales: no hay diferencias significativas (Lynam et al., 1999; JCCP 67: 590-3)

15. Investigación-Práctica Tipo 2: Daño • Proporcionando un programa que ha demostrado producir efectos dañinos, Ej.,: • “Susto Preventivo” prevención del crimen • Programa de transición adolescente: prevención de conductas problemáticas

16. Susto Preventivo (ScaredStraight) • “Programas basados en visitas a la cárcel” • Juventud en riesgo de delincuencia • Atemorizar a los delincuentes juveniles respecto de la vida criminal • Exposición remecedora, realizada por un convicto, sobre la vida en prisión

17. Susto Preventivo Experimental Control • Michigan-1 (reincidencia) 43% 17% ns • Illinois (re-contacto policía) 17% 12% ns • Michigan-2 (tasa de infracción a la ley) 0.69 0.47 ns • Virginia (ingresos nuevos en la corte) 41% 39% ns • Texas (delincuencia oficial) 36% 28% ns • New Jersey (reincidencia) 41% 11% sig. • California (arrestos) 81% 67% • Kansas (medidas múltiples) no efecto • Mississippi (tasa de infracción a la ley) 1.32 1.25 ns (Petrosino et al., 2002 – Cochrane Review)

18. Programa de Transición Adolescente • N=158 en familias en riesgo (11-14 años) • Grupos: • intervención sólo con los padres (habilidades de manejo familiar) • intervenciones sólo con adolescentes (auto-regulación, conducta prosocial) • intervención con padres y adolescentes • grupos de control • grupos de adolescentes vs. grupo control: aumento en el uso del tabaco y tasas más altas de conducta externalizante reportada por los profesores de la escuela

19. Sumando a los pares en riesgo/desviados • asociación con pares desviados • pares de alto riesgo pueden reforzarse mutuamente las conductas desviadas dentro de afiliaciones grupales

20. Ejemplos del Tipo 1 • Fracaso en la utilización de intervenciones basadas en la evidencia • Planes de Acción para la Prevención de la Violencia • (Blueprints for Violence Prevention) • http://www.colorado.edu/cspv/blueprints • Programa de Entrenamientos para Habilidades de la Vida (Life Skills Program) • Visitas domiciliarias realizadas por enfermeras (Nurse-Family Partnership)

21. Blueprints for Violence Prevention /Planes de Acción para la Prevención de la Violencia • Basados en la Universidad de Colorado • Centro de Estudios de Prevención de la Violencia • A pesar de que se basa en la prevención de la violencia, incluye programas con otros efectos • Estándares muy altos “los más altos” • Evidencia de efectos positivos, con un fuerte diseño de investigación • Efectos sostenibles • Replicación de resultados en múltiples lugares • Hasta ahora sólo 11 programas tiene todo esta características y están notado como Programas Modelos (y no todo son programas con padres) http://www.colorado.edu/cspv/blueprints/

22. “TheIncredibleYears” /Los Años Increíbles: Entrenamiento seriado para Padres, Profesor y Niño • Programas desarrollados por Webster-Stratton & colegas • Programa de habilidades parentales básico • Programas de habilidades parentales avanzados • Programa de desarrollo de habilidades sociales en el niño • Programa de entrenamiento para el profesor

23. Los Años Increíbles - Programa parental básico • Apunta a padres de niños con trastornos de conducta disruptiva o aquellos en riesgo de presentar estos trastornos. • Lo que el programa incluye: • Sesiones con grupos pequeños con líder grupal. • Ejemplos con viñetas en cinta de video, sobre prácticas de crianza para debatir. • Habilidades de desarrollo en resolución de problemas • Alrededor de 12 sesiones, una por semana.

24. Años Increíbles – Evidencia • El programa básico ha sido evaluado en más de 6 ensayos controlados randomizados con más de 800 niños. • Las réplicas fueron realizadas por 3 grupos de investigación independientes o mas. • Impacto positivo en la conducta del niño, interacción padres con hijos y conducta parental. • Evidencia sobre el efecto en diferente grupos étnicos

25. Programa de Entrenamientos para Habilidades de la Vida • prevención abuso de sustancias/fomentar competencias • 15 clases en los cursos 6to y 7to • 10 clases de reforzamiento en 2do año, 5 en tercer año. • Habilidades para resistir la presión social/de pares • Autoestima, autoeficacia, autoconfianza • Manejando la ansiedad social • Conocimiento de las consecuencias del abuso de sustancias • Liderado por un profesor

26. Programa de Entrenamientos para Habilidades de la Vida Botvin et al., 2001, Prevention Science 2:1-13

27. Y en Canadá? • Ofrecidos en Canadá? • No • Nosotros usamos DARE

28. Visitas domiciliarias realizadas por enfermeras (Nurse-FamilyPartnership) • visitas domiciliarias realizadas por enfermeras en el período prenatal y hasta los dos años después del nacimiento • mujeres primigestas en riesgo - bajos ingresos. • Orientado a mejorar la salud prenatal, resultados del embarazo, cuidados proporcionados a los niños, mejorías en el desarrollo personal de las mujeres (embarazos futuros, trabajo, educación) • Evaluado con 3 pruebas controladas aleatorizadas David Olds y colegas

29. Programa Nurse FamilyPartnership (Asociación enfermera familia) • 15 años de seguimiento • Bajo la perpetración del abuso infantil • Meses entre embarazos • Ofrecidos en Canadá?

30. Misesperanzaspara Chile • El éxito mas grande posible para los niñas y niños de este país • Que ustedes pueden aprender de nuestras errores • Que ustedes incorporen evaluaciones rigurosas en su intervenciones de Crece Contigo para determinar cuáles intervenciones funcionan y cuáles intervenciones no funcionan • Y como se pueden mejorar las intervenciones para el futuro de los niños y niñas de Chile y para enseñarnos a nosotros en Canadá cómo podemos trabajar mejor con nuestros niños y niñas

31. Comentarios / Preguntas