Relatore : Antonio Perri direttore distretto Sanitario Cosenza/ Savuto

1. L’integrazione necessaria tra Medicina Generale e Specialistica Ambulatoriale“Nuclei Cure Primarie affidati ai M.M.G e Specialisti Ambulatoriali”Cosenza 13/11/2013 Relatore : Antonio Perri direttore distretto Sanitario Cosenza/Savuto Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza tonino.perri@asp.cosenza.it

2. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG –SPEC. A. progetto pilota in Calabria • La Regione Calabria con DPCM del 30 luglio 2010 è stata commissariata, ricorrendo le condizione di cui alla L. 311/2004 ( deficit di bilancio) e dell’art. 120 della Carta Costituzionale(compromissione dei LEA) • impegnata per il triennio 2010-12 rinnovato al 2015 ad un “Piano di Rientro”, reso attuativo con il DPGR 18/2010 .

3. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG –SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Piano di Rientro, con la rivisitazione della rete ospedaliera(riconversione di 18 P.O.), considerato come riduzione dei LEA, • Solo attraverso il PdR. è possibile, forse, attivare i cambiamenti di cui la nostra sanità necessita, muovendo dalla sanità verso la salute e consentire la sostenibilità del nostro sistema assistenziale, visto lo stato di crisi attuale .

4. La sostenibilità è possibile con Il potenziamento dell’Assistenza Territoriale, che diventa la chiave di qualificazione del Sistema Sanitario. Secondo le Linee Guida, di cui al DPGR 54/11 (Atti Aziendali), l’area distrettuale rappresenta l’ambito dell’azienda dove si realizza maggiormente la funzione di committenza e produzionee l’equa distribuzione dei servizi. E’ anche l’ambito in cui ha più senso parlare di presa in carico, percorsi assistenziali, responsabilità del caso, continuità dell’assistenza, integrazione ospedale territorio, gestione delle patologie croniche

5. I cambiamenti sociali , le mutate aspettative di salute e le risorse disponibili , hanno indotto negli anni adeguamenti organizzativi al modello socio sanitario. • L'attuale situazione economica impone un'ulteriore riorganizzazione ed una nuova programmazione del sistema per mantenere gli attuali standard assistenziali. • La riorganizzazione del sistema sanitario deve tener conto di: • -aumento della vita media e dei relativi bisogni sanitari, • -aumento delle patologie cronico-invalidanti, • -modificazioni della struttura sociale dei nuclei familiari, spesso mononucleari, • -diminuzione della disponibilità finanziaria.

6. La nuova modalità organizzativa deve ri-designare l’area dell’Assistenza Primaria. • puntare ad una forte integrazione della Specialistica Ambulatoriale nel sistema delle Cure Primarie che, assieme ai Medici di Medicina Generale ed ai Pediatri di Libera Scelta, deve farsi carico dei processi assistenziali e di governo clinico della domanda, • presa in carico “globale “ del paziente , e partecipare attivamente ai processi assistenziali , condividendo PDTA appropriati e sostenibili .

7. Nuclei Cure Primarie progetto pilota in Calabria • Leggere il nuovo contesto epidemiologico : • L’invecchiamento della popolazione • La transizione epidemiologica e le malattie della “terza fase” • La “cronicità” e non autosufficienza come nuova dimensione dell’assistenza • La de-tradizionalizzazione della società (famiglia, identità, reti sociali)

8. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria Adeguarsi al Nuovo Contesto rappresenta una nuova sfida del Sistema Sanitario Nazionale che deve puntare alla costruzione della Rete Integrata dell’Assistenza

9. Il concetto di “rete clinica integrata”in sanità • L’assistenza sanitaria complessiva viene prodotta e distribuita da una rete di interconnessione tra equipes multi- professionali , privilegiando nell’organizzazione le maglie rispetto ai nodi • Elemento programmatorio di rilievo è la gestione delle relazioni e non la centralizzazione della produzione con la definizione a-prioristica di una “gerarchia” tra gli erogatori. • L’integrazione tra i diversi erogatori pone l’accento sulla necessità di un “governo” del sistema contro i rischi di diluizione, duplicazione e dispersione delle attività .

10. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria La “Rete” per la gestione delle malattie croniche • Sebbene i tassi di mortalità per malattie croniche stiano diminuendo, la prevalenza di queste patologie è in netta crescita. • Una crescita alimentata dall’effetto congiunto di fenomeni: -a) l’invecchiamento della popolazione; -b) la crescente esposizione a fattori di rischio di carattere ambientale e sociale. • Il dato sull’obesità è certamente quello più eclatante per la rapidità e per le conseguenze ( co-morbilità ) degli effetti sulla longevità; • Potrebbe far registrare , per la prima volta negli ultimi due secoli, l’interruzione della sua costante crescita .

11. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Le strategie per affrontare adeguatamente le malattie croniche sono diverse (e meno costose) dalle malattie acute e richiedono un diverso ruolo delle Cure Primarie(medicina generale/specialistica) basato sulla medicina d’iniziativa, su un’assistenza centrata sulla persona . Lasciate senza controllo queste malattie divorano i progressi dello sviluppo economico e cancellano i benefici della modernizzazione.

12. Intorno alla questione delle malattie croniche si gioca: - la salute di milioni di persone- la sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari. Pensare di contenere la spesa sanitaria attraverso risparmi/ riduzioni degli sprechi (leggi spendingreview) mantenendo lo stesso modello di organizzazione sanitaria (essenzialmente clinico-ospedaliera) e senza contrastare gli interessi “patogeni” delle multinazionali del cibo, del tabacco e del farmaco – è come cercare di svuotare il mare con un secchiello.

13. Le soluzioni tecniche non mancano, e tra l’altro sono efficaci e relativamente poco costose Queste richiedono un netto cambiamento del modello di organizzazione sanitaria, più orientata alla prevenzione, centrata sulla persona, basata sulle Cure primarie e sulla sanità d’iniziativa: un modello molto simile all’extendedchronic care modele alla community-orientedprimary care

14. Sistema Ospedaliero Intensività assistenziale Orientato alla produzione di prestazioni Presidia l’efficienza Tende all’accentramento attraverso economie di scala Punta all’eccellenza Primary care Estensività assistenziale Orientato alla gestione di processi assistenziali Presidia l’efficacia e i risultati Tenda al decentramento ( partecipazione) Punta all’equità Le differenze tra Sistema ospedaliero e sistema delle cure primarie L’integrazione tra i due sotto- sistemi deve comunque avvenire attraverso la costruzione di una unica “rete assistenziale”

15. Ruolo del Forte del Distretto > Promuovere azioni condivise della medicina generale e specialistica con le altre strutture territoriali, quali il Dipartimento di Prevenzione e il DSM e il P.O. per di ridurre il bisogno di ospedalità alle sole necessità non affrontabili in ambito territoriale. > Concertare interventi di Prevenzione, sia del disagio psichico, che di promozioni di stili di vita ,igienico- alimentari e sportive, che aiutino al mantenimento del bene salute, evitando o rallentando l’insorgere di patologie

16. > Provvedere a costruire percorsi diagnostici terapeutici e riabilitativi, di concerto anche con l’Ospedale, che siano tempestivi ed efficienti per affrontare gli stati morbosi , evitando, quanto più possibile, stadi evolutivi del disturbo. In particolare deve avviare processi e percorsi assistenziali di tipo pro-attivo, al fine di prevenire l’insorgenza delle patologie ingravescenti della cronicità

17. Per realizzare ciò, è necessario che il Distretto abbia unruolo forte.Che sia di valutazione dei bisogni , committenza e produzionedei servizi sanitari e promuova -- già attraverso i M.M.G. e P.L.S. e Spec. Amb. , con le competenze specifiche del Dipartimento di Prevenzione e delle attività specialistiche territoriali-- diffuse attività di prevenzione per evitare l’insorgere di stati di malattia.

18. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria • Il processo di contenimento della spesa (riqualificazione) pone nuove aspettative, in primis, nei confrontidei Medici di medicina generale, ai quali si chiede di: • svolgere un ruolo di interfaccia rispetto alle esigenze degli assistiti, impedendo che richieste improprie condizionino l’offerta, incrementando i costi ;

19. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria • diventare punto di riferimento per prestazioni dirette o specialistiche ,rispetto alla domanda di • salute dei pazienti ipertesi, diabetici, sovrappeso/ obesità, con asma, disturbi degenerativi ; • alimentare virtuosamente il circuito dell’offerta, orientando e dirottando la domanda verso soluzioni efficaci ed appropriate dal punto di vista sia prescrittivo che organizzativo.

20. Per governare il “sistema” è necessario dare forza allo sviluppo delle forme associative dei Medici di Medicina Generale , costituiti in team multi-professionali (MMG. P.L.S.C.A. Specialisti Ambulatoriali, Psicologi,Infermieri,Ass. sociali, ) , affidando loro la missionedisvolgere un’azione “proattiva”, secondoil“Chronic Care Model” , per il controllo della progressione patologica. • Evitando ricoveri onerosi, sia sotto l’aspetto economico che sociale .

21. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • In quest’ottica, l’ASP di Cosenza/MMG(FIMMG-SMI)Specialisti Ambulatoriali(SUMAI), nell’ambito degli “Obiettivi di Piano Settore Cure Primarie” di cui alle DGR 582/2010 e 255/2011, hanno elaborato una piattaforma comune, volta a : • decentrare servizi su base territoriale ( Case della Salute , CAPT) per attivare percorsi clinici assistenziali e per patologie croniche, quali diabete, sindrome metabolica , BPCO e Ipertensione ecc.),

22. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • sperimentare nuovi e diversi strumenti gestionali in grado di monitorare i fenomeni sanitari per ridurre la inappropriatezza dei consumi e riallocare risorse per priorità assistenziali condivise ( … obiettivi di risultato).

23. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • A tal fine, èin atto la sperimentazione dei NCP affidata ai M.M.G., d’integrazione con gli Specialisti ambulatoriali, con la prospettiva di ulteriore integrazione conP.L.S e M.C.A, per consentire una più ampia offerta assistenziale nell’ambito dell’assistenza primaria .

24. Il tema dell’appropriatezza e governo dei consumi richiede collaborazione tra Distretti, MMG /PLS /M.C.A. -Specialisti Ambulatori -Ospedalieri; In tal senso, i NCP affidati ai MMG possono favorire una responsabilizzazione congiunta di tutta la medicina territoriale, che deve raccogliere la sfida del cambiamento e orientarsi verso i nuovi e diversi bisogni di salute, tenendo conto del nuovo contesto economico per la sostenibilità dell’offerta sanitaria.

25. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Tale nuovo modello non può prescindere dall’organizzazione in team assistenziali. Dalla strutturazione dei sistemi informativi e la messa in rete del sistema, garantendo sia il sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida, sia il feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance.

26. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • INuclei Cure Primarie affidati ai MMG, integrati con gli Specialisti Amb. e con i Medici della C. A. per sperimentare l’H 24, sono strutture tecnico-funzionali dell’U.O.C delle Cure Primarie e punto di riferimento per il Distretto per le problematiche di assistenza, specie per l’ampia fascia dei soggetti cronici.

27. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Il NCP così costituito, mantiene stretti contatti funzionali con gli altri operatori distrettualidelleCure primarie (Riabilitazione, Specialistica ambulatoriale , Cure domiciliari ), della Salute mentale , dei Consultori familiari, dei Servizi sociali e le altre strutture dei Presidi ospedalieri.

28. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Compiti dei “Nuclei Cure Primarie “ • 1.   Associazionismo Professionale molto esteso; • 2.   Disponibilità Telefonica per 12 ore giornaliere; • 3.   Qualificato e consistente governo clinico sinergico • con la specialistica ambulatoriale; • 4.  Presidi Sanitari di Primo Intervento (8.00-20.00) • da integrarsi con la C.A. per la presa in carico H24 • 5) Gestione delle patologie croniche quali • Ipertensione , diabete, sindrome metabolica, BPCO, • attraverso la medicina d’iniziativa con protocolli di • monitoraggio della malattia .

29. PROGETTO ASP COSENZA Il progetto sperimentale dell’ASP di Cosenza, vede l’attivazione di “Nuclei di Cure Primarie”(NCP) affidati ai Medici di Medicina Generale, assegnando loro : > la “mission”di filtrare gli accessi al pronto soccorso, assumendo la gestione dei codici bianchi con l’apertura di un ambulatorio dedicato dalle ore 8.00 alle 20.00

30. >condivisioneed applicazione di una linea guida per il monitoraggio e controllo delle patologie croniche quali : - Ipertensione Arteriosa - Diabete - Sindrome Metabolica- BPCO >riduzione del 25% nei ricoveri corrispondenti ai primi 15 DRG a bassa complessità (in base alle indicazioni della Regione Calabria ed ai LEA)

31. > condivisione ed applicazione di criteri e modalità di prescrizione per la diagnostica strumentale al fine di contenere la richiesta nei parametri indicati nel DPGR 18/2011 (es. ecografia, TAC, RMN, ecodoppler) di 0,6 prestazioni per abitante e non meno del 15% nell’anno 2012, rispetto al 2011, del 20% nel 2013 e del 25% nell’anno 2014 > razionalizzazione della spesa farmaceutica pari a -5% della spesa lorda totale del sub livello territoriale;

32. Una simile impostazione tende al governo della domanda, in termini di appropriatezza (e in alcuni casi anche di spesa), anziché limitarsi a controllare le prescrizioni prodotte direttamente dai MMG. Per tale motivo gli obiettivi proposti non sono opzionali o alternativi, bensì un insieme integrato che consente di lavorare sulle principali componenti del consumo sanitario di farmaci, ricoveri, diagnostica .

33. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Il Distretto e I Nuclei delle Cure Primarie: progetto pilota in Calabria Relatore : Antonio Perri INDICATORI DI RISULTATO: • Valutazione e controllo secondo linee guida del 100% dei pazienti chiamati, affetti da patologie croniche della sperimentazione ; • Numero delle prestazioni di “codici bianchi” eseguiti dai NCP; • Messa in rete dei dati clinici dei pazienti afferenti ai NCP e alimentare il FSE ; • Adesione alle linee guida dell’appropriatezza prescrittiva delle patologie croniche.

34. RISULTATI ATTESI > Gestione ottimale secondo linee guida dei pazienti cronici;> 80% dei pazienti screenati con diagnostica strumentale e di laboratorio per la gestione delle patologie croniche individuate , su appuntamento;> Diagnosi precoce delle complicanze delle patologie croniche;

35. RISULTATI ATTESI> Riduzione dell’accesso dei codici bianchi in ospedale. > Riduzione liste d’attesa per le diagnostica specialistica attinenti alle patologie croniche oggetto della sperimentazione.> Migliore percezione qualitativa del SSN da parte dei cittadini utenti.> Risposta territoriale alla riorganizzazione del sistema ospedaliero .

36. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • La spesa prevista di €. 4.648.958,4 ( 6 NCP in struttura dei MMG ) : 148.056 paz. • copertura nella voce di bilancio a destinazione vincolata per gli “Obiettivi di Piano“ - linea progettuale Cure Primarie - anno 2010 e successive annualità, secondo le pluriennalità previste, pari €.5.889.244,00;

37. Attività ……..di “Processo” …. consiste …• attività di “Ambulatori Medici Orientati” per il monitoraggio e controllo delle 4 patologie croniche individuate:- Ipertensione - Diabete - Sindrome Metabolica - BPCO)attraverso percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) da compiersi nell’anno;

38. • assistenza a tutta la popolazione(8-20), per assicurare un Presidio Sanitario sul territorio, con presenza di 2 medici, per motivi di indifferibilità clinica (urgenze) o burocratica dell’assistenza, al fine di garantire, con l’aiuto degli Specialisti presenti, un efficace filtro della domanda assistenziale, spesso classificata come “Codici Bianchi”, che eviti il ricorso al P.S. , anche con visite domiciliari su richiesta, o che possa essere orientata se bisognosa di ulteriori e diversi interventi, qualora non fosse possibile risolvere in loco .

39. -Attività di “rete” • attività di ciascun medico partecipante al NCP, senza la presenza del paziente, di tipo epidemiologico, con valutazione e flusso di dati, organizzativa e programmatoria delle attività del progetto sperimentale e di ogni singola attività, anche decisa a livello aziendale, in rete con i sistemi informativi aziendali;partecipazione alla sperimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico.

40. Struttura - consistenellamessa a disposizione di idonea struttura, di 250/300 mq. tecnologia per la diagnostica, personale, infermieristico e amm/voIndennità attività specialisticaE’ corrisposta per le attività di specialistica delle branche previste , di diagnostica per immagine o di altra tipologia. Le prestazioni eseguite dagli specialisti ambulatori “Sumaisti” sono pagate con il fondo di €. 4,00 pro-capite, riferito all’intera popolazione assistita con il progetto , con riferimento all’art. 31 e 32 dell’ACN Specialistica Ambulatoriale. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria

41. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Accordo con SUMAI - prestazioni con pagamento equivalente x ora di servizio. • n. 3 ecocardiografia • n. 3 ecodoppler • n. 5 fondo oculare • n. 5 spirometrie • n. 8 E.C.G.

42. Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Nelle tabelle di seguito, sono riportate le tipologie di prestazioni che dovranno essere eseguite, secondo un PTDA condiviso, da garantire già dal primo anno. • i costi relativi x prestazione, secondo il Nomenclatore Tariffario, rilevano il valore della produzione per ogni MMG

43. AMBULATORI MEDICI ORIENTATI Controllo programmato dei pazienti affetti da -- IPERTENSIONE ARTERIOSA

44. DIABETICI

45. SINDROME METABOLICA

46. PRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA X il 8% della pop. Assistita si stimano 80 apz. In trattamento

47. ESAMI DA EFFETTUARE I°ANNO - 22.000 paz.-Ipert. Diabete Sindrome M.BPCOECG 3.740 1.047 1.426Ecocardio 1.870* Ecodoppler 1.870* 2.094 Fondo oc. 3.740 1.047 Spirometria 1.196 -----------------------------------------------------11.2204.188 1.4261.196* 1 in 2 annitotale prestazioni = 18.030 = 0,82 x paz. n. ore necessarie = 3.926 totale 148.504 paz. = 121. 286 prestazioni specialistiche

48. RISULTATI DI ATTIVITA’ dal 1.1.2013 al 30.9.2013CODICI BIANCHI:NCP MONTALTO 1.780NCP COSENZA 1 2.238NCP CORIGLIANO 629NCP PAOLA 3.142NCP RENDE SALUTE 2.459 NCP COSENZA 2 1.273 Tot. CODICI BIANCHI 11.521PAZIENTI IPERTESI TRATTATI NCP CORIGLIANO 1.447NCP PAOLA 658NCP RENDE SALUTE 1.688NCP COSENZA 1 1.100NCP MONTALTO 820 NCP COSENZA 1.324 Tot. IPERTESI 7.037

49. PAZIENTI DIABETICI TRATTATI NCP MONTALTO 612NCP CORIGLIANO 520NCP COSENZA 1 620NCP PAOLA 432NCP RENDE SALUTE 504 NCP COSENZA 2 378 Tot. 3.066PAZIENTI BPCO NCP MONTALTO 270NCP COORIGLIANO 178NCP PAOLA 211NCP COSENZA 1 604NCP RENDE SALUTE 280NCP COSENZA 2 221 Tot. 1.798

50. PER PRESTAZIONI ECO TSANCP MONTALTO 987NCP CORIGLIANO 1.361NCP COSENZA 1 991NCP PAOLA 1.110NCO RENDE SALUTE 1.700NCP COSENZA 2 815 Tot. 6.964ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORINCP MONTALTO 337NCP CORIGLIANO 459NCP PAOLA 420NCP COSENZA 1 423NCP RENDE SALUTE 521NCP COSENZA 2 278 Tot. 2.438