INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE

1. INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE:ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche

2. Introduction • La néphropathie au produit de contraste iodé est la 3è cause d’IRA acquise à l’hôpital • Cette IRA régresse le plus souvent, et nécessite rarement la dialyse • Elle est pourtant associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière, et de la durée de séjour hospitalier et en soins inensifs • Les mécanismes impliqués sont mal connus, il comprendraient une altération de l’hémodynamique rénale, et un rôle du stress oxydatif

3. Mécanismes de l’IRA/contraste • Hypoxie médullaire rénale • stress oxydatif induit par les radicaux libres • Apoptose des cellules tubulaires

4. Facteurs de risque d’IRA au produit de contraste • Insuffisance Rénale Chronique Préexistante • Diabète • Âge et Sexe Féminin • Insuffisance Cardiaque Sévère • Diurétique – IEC • Dose de Produit de Contraste

5. Prévention pharmacologique: De nombreux échecs • Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de la consommation d’oxygène médullaire? Effet délétère. • Mannitol (+hydratation) : effet délétère JASN 2000

6. Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de bénéfice par rapport à l’hydratation. Peut être délétère chez les diabétiques. • Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet délétère), ni chez le non diabétique JASN 2000

7. Antagonistes calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque d’IRA. Pas de bénéfice prouvé. • Théophylline : antagoniste de l’adénosine. Pas de bénéfice prouvé. JASN 2000

8. Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : agoniste spécifique du récepteur de la dopamine, augmentation du flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, effet bénéfique chez le chien. • premières études prometteuses, ayant motivé l’utilisation du fénoldopam en prophylaxie de l’IRA/contraste • Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif sur IRA. JAMA 2003

9. Randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique • 129 patients diabétiques créatinine 132 à 309 µM coro ou artériographie 17/65 Iodixanol VISIPAQUE*: non ionique, dimérique, iso-osmolaire Iohexol OMNIPAQUE*: idem mais hypo-osmolaire 2/64 NEJM 2003

10. Protocoles d’hydratation non standardisés • 11 patients ont reçu de la NAC • mais l’utilisation de produit de contraste iso-osmotique pourrait réduire l’incidence d’IRA chez le diabétique IRC NEJM 2003

11. 7 études depuis 2000, incluant 805 patients • Patients IRC, 123 à 247 µM de créatininémie moyenne • 6 études : coronarographie; 1 étude : scanner • Produit de contraste non ionique, 75 à 187 mL en moyenne • Incidence globale de l’IRA/contraste : 8 à 28 % • Âge moyen 69 ans, hommes 57 à 90 %, diabète 21 à 64 % NAC + hydratation IV : 403 patients hydratation IV seule : 402 patients LANCET 2003

12. Bénéfice NAC : 4 études /7 (3 autres: NS) • Le plus grand bénéfice: étude de Tepel, NEJM 2000, réduction du risque d’IRA de 90 % ! LANCET 2003

13. réduction de 56 % du risque d’IRA en associant le Mucomyst à l’hydratation (p 0,02) (étude de Tepel exclue: la réduction du risque persiste, -51%) LANCET 2003

14. CONCLUSIONS: • La NAC associée à l’hydratation IV réduit de façon significative le risque d’IRA au produit de contraste par rapport à l’hydratation seule • Existe-t-il un bénéfice clinique réel ? • Aucune de ces études n’est faite pour étudier les impacts sur la morbidité, la mortalité hospitalière, la nécessité de dialyse • Seule l’étude de Kay (200 patients) a pour objectif secondaire la durée d’hospitalisation (- 0,5 jour avec NAC) • NAC : économique, facile à utiliser, très peu d’effets secondaires… pourquoi s’en priver ? LANCET 2003

15. Tepel: 600 mg x 2 la veille et le jour du scanner Diaz-Sandoval: 600 avant, 600 x 3 après coro Shyu: 400 mg la veille, 400 mg le jour de la coro

16. Étude prospective randomisée londonnienne 80 patients ayant une IRC stable, devant subir une coronarographie NAC 150 mg/kg NaCl 0,9% 500 mL NaCl 0,9% 1 ml/kg/h 12 h 30 min + + NAC 50 mg/kg NaCl 0,9% 500 mL NaCl 0,9% 1 ml/kg/h 12 h 4 h JACC 2003

17. NAC IV juste avant l’injection d’iode: efficacité comparable aux protocoles per os sur 2 jours • Effets secondaires: 14 % de réactions « anaphylactoïdes » (flush, rash, prurit) régressives à l’arrêt de la perfusion ou son ralentissement • 5 % d’OAP dans les 2 groupes: prudence si insuffisance VG JACC 2003

18. Étude prospective randomisée monocentrique 114 patients consécutifs IRC (créatininémie > 176 µM et Clcréat < 50 ml/min) devant subir une coronarographie Hydratation (en unité de soins continus) : NaCl 0,9% 1 ml/kg/h (0,5 ml/kg/h si FEVG < 40%) débutée 4 à 6 h avant et poursuivie 24 h après coro Hémofiltration (en réanimation) : débutée 4 à 6 h avant la coro, interrompue pendant, reprise ensuite pendant 18 à 24 h NEJM 2003

19. NEJM 2003

20. NEJM 2003

21. NEJM 2003

22. Nécessité de dialyser : oligo-anurie depuis 48h malgré 1g/j de furosémide IV, ou survenue d’un OAP NEJM 2003

23. NEJM 2003

24. Discussion • population à haut risque d’IRA: IRC sévère, volume de produit de contraste important • sous-groupe ayant l’IRC la plus sévère: bénéfice encore plus grand en terme de morbi-mortalité • pertinence du suivi de la créatininémie ? Épurée par l’hémofiltration ! • rôle de l’héparine ? aurait des effets anti-inflammatoire, anti-ischémie/reperfusion, anti-oxydants • faisabilité ? coût +++ de l’hémofiltration en réanimation, nécessité d’un KT veineux • Effet de l’hémofiltration elle-même, ou du bicarbonate du soluté de remplacement? NEJM 2003

25. Étude randomisée monocentrique • Patients IRC, créatininémie stable > 97 µM et < 707 µM • Coronarographie, scanner ou angiographie • 2 groupes: NaCl 154 mEq/L G5% bolus 3 mL/kg en 1h puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après NaHCO3 154 mEq/L G5% bolus 3 mL/kg en 1h puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après JAMA 2004

26. Objectif primaire: IRA au produit de contraste, soit + 25% créatininémie en 48h • Étude arrêtée (risque >> dans le groupe NaCl), patients inclus ensuite dans un registre, sous NaHCO3 JAMA 2004

27. Réduction du risque d’IRA: 11,9 % • 8,4 patients à traiter pour éviter 1 cas D’IRA • Sous-groupe coronarographie (100 % des cas d’IRA) • NaCl: 16,7 % IRA NaHCO3: 2,0 % IRA - 14,7 % • 9 IRA: • même dose de produit de contraste (151 mL) • durée d’hospitalisation > • aucune dialyse JAMA 2004

28. JAMA 2004

29. Conclusion : prévention de l’IRA au produit de contraste en réanimation • arrêt des diurétiques, éviction des médicaments néphrotoxiques • hydratation et alcalinisation urinaire: préférer le bicarbonate de sodium au chlorure de sodium • Mucomyst* PO 3 sachets matin et soir la veille et le jour de l’examen iodé, ou Fluimucil* IV 150 mg/kg en 30 min puis 50 mg/kg en 4 h