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La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale. Docteur ALLARD Catherine Néphrologie CHR Bonsecours. Généralités. Insuffisance rénale terminale = DFG < 10 ml/min ( Stade 4 ANAES) Incidence: 160 pmh en Lorraine Age moyen à la mise en dialyse: Modalités de traitement: Hémodialyse Dialyse péritonéale

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La dialyse péritonéale

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Presentation Transcript

  1. La dialyse péritonéale Docteur ALLARD Catherine Néphrologie CHR Bonsecours

  2. Généralités • Insuffisance rénale terminale = DFG < 10 ml/min ( Stade 4 ANAES) • Incidence: 160 pmh en Lorraine • Age moyen à la mise en dialyse: • Modalités de traitement: • Hémodialyse • Dialyse péritonéale • Transplantation rénale

  3. La dialyse péritonéale

  4. La dialyse péritonéale

  5. La dialyse péritonéale

  6. La dialyse péritonéale

  7. La dialyse péritonéale

  8. La dialyse péritonéale

  9. Diffusion Convection (agent osmotique) Modèle des 3 pores: Grands pores (gros solutés) Petits pores (eau, solutés solubles) Ultra petits pores (eau+++) Principes physiques de la DP

  10. Le péritoine

  11. Le cathéter • Différents types: • Tenckhoff droit • Missouri • Col de cygne Aucune preuve scientifique de supériorité

  12. Le cathéter

  13. Le cathéter • Préparation du patient • Psychologique • Examen clinique • Locale: • Repérage en position assise • Tonte et asepsie de la peau • Vidange des réservoirs • Pose par opérateur fidélisé: • Techniques: au trocard à l’aveugle, péritonéoscopie, laparotomie (95%) • Accès pariétal droit ( cf sens du transit)

  14. Le cathéter • 2 dacrons: proximal et distal • Trajet sous-cutané: • 1er segment:vers en haut • 2ème segment: • concave vers le bas dans le tissu sous cutané • Dacron distal à 2 cm del’émergence cutanée • Orifice d’émergence regardant vers le bas POUR FORCER ET FIXER LA DIRECTION CAUDALE DE L’EXTREMITE PROXIMALE

  15. Le cathéter: le pansement • Meilleur pansement: la peau +++ • Maturation parfaite de la fibrose autour des dacrons car • Pas de mobilisation du cathéter • Pas de risque de contamination par les germes de la peau TECHNIQUE DE MONCRIEF

  16. Principes de base pour un orifice sain • Maturation de la fibrose altérée par la présence: • De germes • D’air • D’antiseptiques (bétadine) • Deux mois pour: • Fibrose de bonne qualité • Épithélialisation du sinus • Tout traumatisme de l’émergence fait le lit de l’infection

  17. Deux mois pour la cicatrisation… • Cathéter parfaitement stabilisé: • Premier pansement fait au bloc pour 15 jours • Mise en place du prolongateur au bloc • Pas de soin traumatisant • Pas de contact avec l’eau de ville • Film étanche pour douches et bains pdt les2 premiers mois

  18. Mécaniques (30%) Précoces Fuites Déplacement Douleur Tardives Hernie Aspiration épiploon Infectieuses ( 70%) Émergence Dacron sous- cutané Tunnel Péritonite Le cathéter, les complications

  19. Orifice sain Orifice douteux Rechercher écoulement +++, importance du prélèvement Infection de l’émergence

  20. Infection péritonéale • 2ème cause de transfert en HD • Germes: • 70% gram + • 20% Gram -

  21. Infection du liquide de dialyse • Signes cliniques • Poche « trouble » • Douleur abdominale • Fièvre modérée, inconstante • Conduite à tenir • Prevenir le centre • Conserver les poches de draînage

  22. Conduite à tenir devant tout liquide trouble • Bandelette urinaire sur dialysat drainé • Si infection péritonéale: • Leucocyte +++ • Hématie +/-

  23. Conduite à tenir devant tout liquide trouble • Si leucocytes positifs ou douteux • Cytologie + formule ( pot à ECBU) • Examen direct ( pot à ECBU) • Mise en culture du dialysat ( hémoc)

  24. Eléments du diagnostic d’infection péritonéale • Liquide trouble +/- douleur abdominale • Cytologie du liquide • >100 leucocytes/mm3 dont plus de 50% de PNN • Examen microbiologique: • Gram+ • Gram- • Négatif

  25. Traitement d’une infection du dialysat • Lavage péritonéal ( si douleurs+++) • Antibiothérapie selon protocole puis adaptée à l’antibiogramme • Héparine intra- péritonéale jusqu’à obtention d’un liquide clair NE JAMAIS LAISSER LE PATIENT VENTRE VIDE

  26. Les solutions en dialyse péritonéale • Elles comprennent toutes: • Agent osmotique: • Glucose • Isotonique • Intermédiaire • hypertonique • Acides aminés ( Nutrineal®) • Polymères de glucose ( Extraneal®)

  27. Les solutions en dialyse péritonéale • Electrolytes: • Sodium • Potassium • Calcium • 1, 75 mmol/l • 1,25 mmol/l • Lactates • Bicarbonates: les nouvelles solutions • Physioneal® • Bicavera®

  28. Indications des solutions • Elles sont fonctions de: • L’état de surcharge hydrosodée du patient • De la présence d’une infection du liquide • Solutions hypertoniques contre indiquées • De la présence d’une hyperparathyroidie secondaire et du niveau de calcémie • PD1 riches en calcium • PD4 pauvres en calcium • De la durée estimée en dialyse péritonéale ( solutions biocompatibles)

  29. Modalités de dialyse péritonéale • Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) • Dialyse péritonéale automatisée (DPA) • Autres • Dialyse péritonéale intermittente ( DPI) • Dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) • Dialyse périonéale continue optimisée

  30. Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA • Principe

  31. Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA

  32. Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA • Schéma de dialyse péritonéale continue ambulatoire

  33. Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA • Les différents systèmes: • Non déconnectables: • UV flash (BAXTER) • Déconnectables: • UV flash (BAXTER) • Doubles poche ( BAXTER) • Stay Safe LE CHOIX DEPEND DU DEGRE D’AUTONOMIE DU PATIENT

  34. Système Double Poche

  35. Système Uv Flash

  36. Dialyse péritonéale automatisée (DPA) • Principe

  37. Dialyse péritonéale automatisée (DPA) • Schéma de DPA

  38. Dialyse péritonéale automatisée (DPA) • Les cycleurs: • Home Choice ( BAXTER) • Serena (GAMBRO) • Sleep safe ( FRESENIUS)

  39. Explorations fonctionnelles en DP • Tests de perméabilités • PET test (D/P glucose, créatinine) • Temps APEX (D/P glucose; D/P urée) • Permettent d’évaluer si le péritoine est: • Hypoperméable • Hyperperméable • Indications: • 1 mois après le début DP • 1 à 2 fois /an • 1 mois après un épisode d’infection du liquide de DP

  40. Explorations fonctionnelles en DP • Mesure de la pression intra péritonéale PIP • 18 cm H20 = volume intra-péritonéal bien toléré • Mesure de l’épuration: • Clairance normalisée hebdomadaire de la créatinine • Cible > 60 l/sem/1,73m2 • Kt/V urée hebdomadaire >2, 1

  41. Conclusion • DP = alternative à l’hémodialyse au cours du ttt de IRCT • Permet préservation du capital vasculaire en particulier chez le patient jeune • Permet une prescription personnalisée, adaptée aux résultats des explorations fonctionnelles…avec des limites!

  42. Conclusion

  43. Conclusion

  44. Conclusion

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