NEUROPSYKIATRISKA DIAGNOSER Missbruk och beroende

1. Det �r hj�rnan som �r kung i kroppen och best�mmer. Malin 10 �r (framtida neuropsykolog)

2. NEUROPSYKIATRISKA DIAGNOSER Missbruk och beroende ADHD Autismspektrum Roland S�llNeuropsykolog Psykiatriska kliniken NUS

3. Missbruk och funktionshinder The Center for Disease Control and Prevention (USA): 20% av alla funktionshindrade har ett missbruk. Inl�rningsproblem, emotionella st�rningar och spr�kst�rningar �verrepresenterade. S�rbarhetsfaktorer: Omd�me och beslutsfattande Interpersonella sv�righeter Problematiska relationer Exekutiva st�rningar Psykiatrisk samsjuklighet �kad betoning p� autonomi och sj�lvst�ndighet � �kad tillg�ng till droger

4. MISSBRUK/SUD OCH ADHD

5. ADHD-historik 1902 Defective moral control syndrome (GF Still) 1922 Postencephalitic behavior disorder (Hohman) 1926 Minimal brain damage (Ehrenfest, Smith) 1940 Motor Restlessness Syndrome (Sukhareva) 1960 Hyperactive Child Syndrome (Chess) 1963 Minimal Brain Dysfunction (McKeith & Bax) 1972 Inattention Disorder (Douglas) 1980 DSM-III, Attention-Deficit disorder, +/- hyperactivity 1987 DSM-III, Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1994 DSM-IV Attention Deficit/Hyperactivity Disorder

6. DSM-IV DEBUT F�RE 7 �R TV� OMR�DEN; FUNKTIONSHINDRANDE F�RKLARAS EJ B�TTRE AV ANNAT SYNDROM OUPPM�RKSAMHET HYPERAKTIVITET/IMPULSIVITET I KOMBINATION ELLER ENSKILT

7. OUPPM�RKSAMHET(6/9 kriterier kr�vs) Ouppm�rksam p� detaljer, g�r ofta slarvfel i yrkeslivet eller andra aktiviteter Har sv�rt att bibeh�lla uppm�rksamhet inf�r uppgifter Verkar ofta inte lyssna p� tilltal F�ljer inte instruktioner och har sv�rt att genomf�ra skolarbeten eller andra projekt Har ofta sv�rt att organisera sina uppgifter och aktiviteter Undviker ofta och �r ovillig att utf�ra aktiviteter som kr�ver mental uth�llighet Tappar ofta bort saker som �r n�dv�ndiga f�r en aktivitet �r ofta l�tt distraherad av yttre stimuli �r ofta gl�msk

8. HYPERAKTIVITET � IMPULSIVITET (6/9 kriterier kr�vs) Har ofta sv�rt att vara stilla med h�nder och f�tter eller sitta still. L�mnar ofta sin plats i klassrum, m�ten eller andra situationer d�r personen f�rv�ntas sitta still. K�nner sig rastl�s eller nerv�s Har sv�rt att leka eller ut�va fritidsaktiviteter lugnt och stilla Verkar ofta vara p� spr�ng eller g� p� h�gvarv Pratar ofta �verdrivet mycket Kastar ofta ur sig svar innan fr�gest�llaren pratat f�rdigt Har sv�rt att v�nta p� sin tur Avbryter eller inkr�ktar ofta p� andras aktiviteter

9. Vanliga vuxenbekymmer vid ADHD � Skjuter upp � L�g tolerans f�r frustrationer � St�mningslabilitet � Sv�rt med relationer till andra � Stressk�nslighet � S�ker st�ndigt stimuli � Sviktande arbetsprestationer � Vardagsuppgifter blir inte gjorda � Sv�rt att g�ra flera saker samtidigt � Bristande tidsuppfattning � Sv�rt med organisation och planering � �Gr�nsl�shet� � Perceptionssv�righeter

10. DAMP ADHD och samtidig St�rd utveckling av koordinationsf�rm�gan (DCD) DAMP-begreppet b�r sorteras ut, ej internationellt vedertagen diagnos. Dysfunktion i fr�ga om Avledbarhet, Motorik och PerceptionDysfunktion i fr�ga om Avledbarhet, Motorik och Perception

11. F�REKOMST ADHD VARIERANDE SIFFROR: 3-5% PUNKTPREVALENS F�R BARN (DSM-IV). 30-50 % HAR KVARST�ENDE PROBLEM I VUXEN �LDER 15-31% UPPFYLLER ADHD-KRITERIER FULLT UT �VEN I VUXEN �LDER

12. K�N och ADHD - 1 F� studier p� kvinnor/flickor, stort behov av studier Kvot 1,8-2,7:1 Kliniska fall: 2,3-5,4:1 Lika allvarliga sv�righeter oavsett k�n

13. K�N och ADHD � 2 (Biederman et al, 2002, Wheeler & Carlson, 1994) Vanligare med A-symtom hos kvinnor Kvinnor har ej lika ofta inl�rningssv�righeter som m�n N�got h�gre familjeanhopning hos kvinnor 50% pojkar och 30% flickor �d�lig prognos� Problem i kamratgruppen vanligare hos flickor

14. Flickor med ADHD (SBU, 2005) Depression och �ngest vanligare hos flickor, uppf�randest�rning vanligare hos pojkar L�rare har sv�rare att identifiera flickor �n pojkar med ADHD, men f�r�ldrar g�r ingen skillnad. Flickor med ADHD f�r i l�gre utstr�ckning CS-behandling �n pojkar Pekar p� bristande kunskap generellt.

15. Kognition Exekutiva funktioner Arbetsminne Inhiberingssv�righeter ADD: L�ngsamt informations-processande Gemensamt: Sv�rt att reglera aktivitetsniv�

16. ETIOLOGI V�SENTLIGEN OK�ND GENETIK (monozygot tvillingstudie 86% konkordans) TOXINER (alkohol, r�kning, bly, dopaminerga droger) PRE- OCH PERINATALA RISKFAKTORER

17. Etiologi ADHD/missbruk - milj� F�r�lder m ADHD: 57% av barnen har ocks� ADHD Syskon med ADHD: 15% har ocks� ADHD Ton�ringar med ADHD och missbrukande f�r�lder (n=140) l�pte signifikant h�gre risk �n non-ADHD kontroller (n=120) med samma f�r�ldraproblem att utveckla SUD. ADHD-patienter mer k�nsliga f�r f�r�lders missbruk/milj�p�verkan avseende missbruksrisk?

18. HJ�RNA - KEMI Centralstimulantia: Dopamin och noradrenalinsystemen p�verkas PET-studie visar �kad aktivitet i basala ganglierna vid CS-behandling Effekt p� uppm�rksamhet, probleml�sning, inl�rning och minne OCH hyperaktivitet Huvudsakligen ok�nda mekanismer

19. HJ�RNA � REGIONS OF INTEREST DLPFC � planering, exekutiv kontroll, arbetsminne BASALA GANGLIERNA � exekutiv kontroll ANTERIOR CINGULATE CORTEX � motivationella aspekter, selektion, inhibition LPFC OCH PARIETALCORTEX � vidmakth�llen uppm�rksamhet HJ�RNSTAMMEN RAS � vakenhet Cerebellum - volym

20. HJ�RNA - STRUKTUR REDUCERAD VOLYM / ANNAN AVVIKELSE: HJ�RNA (3-5%) DLPFC och OFC ANTERIOR CINGULATE CORTEX CORPUS CALLOSUM BASALA GANGLIER NUCLEUS ACCUMBENS (flexibilitet, reward) THALAMUS � NYCKELSTRUKTUR UPPM�RKSAMHET OCH INHIBITION CEREBELLUM

21. KOMORBIDITET INL�RNINGSSV�RIGHETER (CA 30%) MISSBRUK (>20% i livsperspektiv) PERSONLIGHETSST�RNINGAR �NGEST DEPRESSION BIPOL�RA TILLST�ND

22. ADHD och SUD � epidemiologi(Wilson, 2007) Ungdomar med ADHD har som grupp: tidigare debut i missbruk snabbare �verg�ng till beroende l�ngre perioder av missbruk tidigare genomsnittlig debut i nikotinbruk ungef�r fyra g�nger s� h�g risk att utveckla missbruk (ca 16%) j�mf�rt med dem som inte har diagnosen.

23. Riskfaktorer ADHD/SUD Samtidig Social beteendeproblematik Bipol�r sjukdom �tst�rning �Sv�r� ADHD Skolavhopp

24. ADHD och SUD: Komplexa samband ADHD � inl�rningsproblem � social problematik i hemmet � problem i kamratgruppen - beteendest�rning � antisocialt beteende/PS (ca 25%) � missbruk. H�griskgrupp SUD ADHD � inl�rningsproblem - social problematik i hemmet � kamratproblem � psykologiska problem � depression och �ngest - missbruk SUD medieras av uppf�randest�rning vid ADHD: SUD medieras av uppf�randest�rning vid ADHD:

25. N�R UTREDA? Sm�barns�r: s�mnproblem, skrikighet, �veraktivitet, lyssnar ej, aggressionsutbrott, k�nslig f�r kl�der Skol�lder: pratar mycket, gl�msk, sv�rt med ordning, dagdr�mmer, sv�rstartad, rastl�s, utanf�r i klassen Ton�r: energil�s, sv�rt med sj�lvst�ndigt arbete, skolk, riskbeteende, sv�rt med motivation och ansvar Vuxen: planerings- och organisationssv�righeter, motorisk rastl�shet, temperamentsproblem, pratar mycket, impulsiva livsval, missbruk, f�rekomst av sv�righeter i barndomen.

26. Basutredning vid ADHD-fr�gest�llning (alla) 1. Initial klinisk bed�mning, intervju Symtom p� ouppm�rksamhet och/eller impulsivitet/hyperaktivitet i barndomen och i vuxen�lder? Organisationssv�righeter? Temperamentsproblem? Nedsatt funktion i vardagen? Differential- och till�ggsdiagnoser? Om anamnesen �r ofullst�ndig kan en f�r�ldraintervju vara v�rdefull. 2. Formul�r Aktuella symtom Symtom i barndomen

27. Basutredning vid ADHD-fr�gest�llning (2) 3. Neuropsykologisk utredning beg�vning, exekutiv funktion och uppm�rksamhet 4. Medicinsk utredning: Vid atypiska fynd b�r CT/MRT, EEG och andra somatiska unders�kningar �verv�gas i samr�d med l�kare. Drogscreening. S�rskild medicinsk utredning inf�r centralstimulantiabehandling.

28. Neuropsykologi vid missbruk Symtom kan bero p� ADHD, effekt av drog, psykisk samsjuklighet eller kombination. Missbruk kan orsaka uppm�rksamhetsproblem, exekutiva st�rningar, minnes- och inl�rningsproblem. Tidig debut i missbruk � st�rre sv�righeter. H�nan eller �gget? Det mesta pekar p� s�rbarhet innan missbruket. Sv�rt att utreda!

29. VAD G�RA? (1)

30. VAD G�RA? (2) Att anpassa milj�n: Stressfri milj�, minska informationsfl�de, skapa ordning Stresshantering Social f�rdighetstr�ning: probleml�sning, konflikthantering, umg�ngesregler, ilske-kontroll etc. R�dgivning, coachning: allm�nt samtalsst�d Sj�lvhj�lpsgrupper och st�dgrupper Kontroll och provtagning

31. CS-behandling vid ADHD: Skapar eller f�rhindrar missbruk? The California community study (Lambert et al 1998): Ingen skillnad mellan grupper med/utan CS. The Iowa study (Paternite et al, 1999): Ingen skillnad i attityd till droger vid uppf�ljning, men l�gre droganv�ndning i CS-gruppen. Faraone and Wilens (2003): Metaanalys visade att CS-behandlade ungdomar l�pte 5,8 ggr l�gre risk att utveckla missbruk vs dem som ej f�tt behandling. Studierna har metodologiska brister + visar delvis motstridiga resultat.

32. Centralstimulerande medel Amfetamin: L�kemedel och illegal drog. Metylfenidat (Ritalin, Concerta): L�kemedel, illegal drog. Metamfetamin: L�kemedel och illegal drog. Liknar amfetamin men �r kraftigare och mer beroendeframkallande (finns i r�kbar form, �ice�) Modafinil (Modiodal): L�kemedel. �Centralt modifierande�. Delvis ok�nd mekanism. Adrenerg p�verkan?

33. Farmakologisk behandling vid ADHD Atomoxetin (ej centralstimulerande) Amfetamin, metylfenidat, metamfetamin annan cs-variant. RESULTAT: Centralstimulantia b�st effekt �verlag (ex Newcorn et al 2008) eller likv�rdigt men med f�rre biverkningar (Wang et al 2007).

34. Behandla ADHD och missbruk Ideologiskt problem Praktiskt problem F� studier av effekt: CS-behandling KAN vara motiverat, men med rigor�s �vervakning (Collins, 2008). D�ligt vetenskapligt underlag (evidens saknas). CS-behandling tycks inte f�rv�rra missbruket (Upadhyaya, 2007) Psykosociala insatser + non-stimulants eller slow-release.