Riskbruk och missbruk

1. Riskbruk och missbruk Karlskrona Den 20 september 2010 Professor Bengt Svensson, Malmö högskola

3. Missbruksutredningen • Regeringen har givit Gerhard Larsson i uppdrag att, som • särskild utredare, göra en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården (kallad Missbruksutredningen). Utredaren biträds – utöver ett sekretariat – av en rad experter samt har kallat till sig som samtalspartner en referensgrupp med ett urval av • landets mer kvalificerade forskare och en referensgrupp med företrädare för drygt 20 brukar-/ideella organisationer inom området. • En referensgrupp för yrkesföreträdare har också tillsatts.

4. Oklara definitioner • Riskbruk? • Missbruk? • Skadligt bruk? • Tungt missbruk? • Beroende?

5. Alkohol används av 7,2 milj

6. Situationen i Blekinge • Andel alkoholberoende i befolkningen är 4,38% i Sverige (Berglund m.fl. 2010) • Blekinge län 6 700 av 153 000 inv.

7. Narkotika används av 0,2 milj

8. Läkemedel och dopingmedel • Läkemedelsmissbruk 65 000 (varav 13000 kända) • Missbruk av dopingmedel 10 000

9. Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter

10. Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter

11. Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter

12. Olika metoder för screening • rutinmässig fråga • frågeformulär, ex AUDIT • lab prover • livsstilstest

13. Biologiska alkoholmarkörer Sensitivitet Högkons GGT 35% ASAT 17% ALAT 33% MCV 22% CDT 29% Sensitivitet Alk ber 65% 57% 47% 47% 79% Specificitet Högkons ~50% <50% <50% <50% 93%

14. Frågeformulär Sensitivitet Högkons CAGE 93% MAST 85% AUDIT 92% Sensitivitet Alk ber 91% 89% - Specificitet Högkons 76% 88% 94%

15. Riskbruk av alkohol • Definieras utifrån konsumtionsnivå, med skilda nivåer för män och kvinnor. Risk för • Medicinska komplikationer • Sociala komplikationer • Utvecklande av beroende • Juridiska komplikationer

16. Riskbruk • Definieras utifrån konsumtionsmängd • 11-18 standardglas alkohol/vecka (män) • 8-13 standardglas (Kvinnor) • 1 standardglas = 12 gram alkohol • = en 50 cl folköl, 15 cl vin. • En stor stark (50cl) = 1,5 standardglas

17. Missbruk/skadligt bruk • Minst en gång under ett år har upprepat substansbruk • lett till att man misslyckas med att fullgöra sin skyldigheter t.ex. arbete, skola, hem • medfört betydande risk för fysisk skada (bilkörning, arbete) • medfört problem med rättvisan • Fortsatt trots sociala/mellanmänskliga problem

18. ICD-10 Försämrad kontroll Starkt behov ("sug") eller tvång Tilltagande ointresse av annat Fortsatt konsumtion trots skador Toleransökning Abstinenssymtom Beroendekriterier ICD-10 (minst 3 senaste året)

19. AUDIT • Är ett kartläggningsverktyg som kan användas för att få kunskap om riskbruk och beroende. Frågorna, som har utvecklats av WHO samspelar med beroendedefinitionerna hos ICD-10.

21. Audit riskfylld konsumtion • Hur ofta överhuvudtaget • Volymer • Hur ofta hög konsumtion

22. Audit beroendesymtom • 4 Kontrollförlust • 5 Alkohol före annat • 6 Återställare

23. Audit komplikationer 7. Skuldkänslor 8. Black outs 9. Alkoholrelaterade skador 10. Andras oro

24. Audits poängsättning

25. Vem i hela världen kan man lita på?

26. Hur farliga är olika substanser? • Professor David Nutt, University of Bristol i en artikel i Lancet 2007:369. • Bedömare: • Expertgrupp 1: 29 psykiatrer med specialistkompetens addiction • Expertgrupp 1: 16 specialister från olika fält (kemi, farmakologi, rättsmedicin, epidemiologi, rättsväsendet, polisen) • Den andra gruppen träffades flera gånger och vägde i diskussion samman sin bedömning

28. FN:s narkotikakontrollchef Antonio Maria Costa • Bevisningen om skador på psykisk hälsa grund av cannabisbruk – från förlust av koncentrationsförmåga till paranoia, aggressivitet och uttalad psykos – har ökat och kan inte nonchaleras. Akutpsykiatriska intagningar som berör cannabis är tilltagande, liksom efterfrågan på rehabiliterande behandling. 25/3 2007 i • Independent on Sunday

29. Missbruksutredningen • Inom alkoholområdet finns en tendens till att inte betrakta missbruk och beroende som behandlingskrävande sjukdomstillstånd, utan som beteendeproblem hos individen eller sociala problem. I vissa landsting anses inte behandling av missbruk eller beroende vara ett ansvar för hälso- och sjukvården, utan för kommunens socialtjänst, vilken saknar möjlighet att ordinera behandling med läkemedel. Detta kan vara en orsak till att personer med problem alltför sällan eller sent söker professionell hjälp. Gerhard Larsson, DN-debatt 26/8 2010

30. Gerhard Larsson igen • I Sverige finns troligtvis som en följd av missbruks- och beroendevårdens koppling till socialtjänsten också en stark tradition att använda psykosociala behandlings- och stödinsatser. I jämförelse med flera andra länder är 12-stegsbehandlingen mycket vanlig. Läkemedelsbehandling framstår som en underutnyttjad strategi. Detta trots att det finns flera läkemedelsbehandlingar som har vetenskapligt dokumenterad effekt (evidens) vid alkoholberoende. I Sverige är det ungefär lika många som har alkoholberoende som lider av depression eller ångest, men det skrivs ut 50–60 gånger mer läkemedel mot depression och ångest. Det finns också stora regionala skillnader i förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende.

31. Gerhard forts. • Läkemedelsbehandling framstår som en underutnyttjad strategi. Detta trots att det finns flera läkemedelsbehandlingar som har vetenskapligt dokumenterad effekt (evidens) vid alkoholberoende. I Sverige är det ungefär lika många som har alkoholberoende som lider av depression eller ångest, men det skrivs ut 50–60 gånger mer läkemedel mot depression och ångest. Det finns också stora regionala skillnader i förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende.

32. Gerhard Larssons förslag • 1. Öka insatserna för vård och behandling för personer som missbrukar alkohol, narkotika eller läkemedel. • 2. Förtydliga ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. • 3. Upprätta en vårdgaranti som ger personer med missbruk rätt till vård och stöd snabbt • 4. Erbjud patienter tillgång till evidensbaserade insatser även om dessa av vissa vårdgivare upplevs som kontroversiella. • 5. Minska de regionala skillnaderna när det gäller vilken vård som erbjuds • 6. Släpp den svenska självbelåtenheten inom missbruksvården och öppna för intryck från omvärlden

33. Ökad roll för läkemedel Senare års stora framsteg inom neurobiologisk beroendeforskning har lett till en introduktion av nya läkemedel som avsevärt förbättrat möjligheterna att förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruk och beroende. Med undantag för behandling med disulfiram används dock läkemedelsbehandling fortfarande i begränsad omfattning i Sverige. Forskningen inom området visar individuella variationer i hur den enskilde förändrar sitt drickande efter behandlingen. Det har lett till antaganden om att valet av läkemedel och psykosocial behandling kan anpassas efter den enskildes särskilda förutsättningar och att kombinationer av läkemedel också kan effektivisera behandlingen.

34. Naltrexon (Naltrexone) och akamprosat (Campral). • Båda preparaten leder, i jämförelse med placebo, till en minskning av drickandet med 15 – 20 procent på gruppnivå, med stora individuella variationer. För många patienter är behandlingseffekten mycket påtaglig. Mot bakgrund av att biverkningsriskerna är begränsade för båda preparaten är det därför rimligt att alla patienter med alkoholberoende erbjuds dessa läkemedel. Användningen är dock fortfarande mycket begränsad. Nordström, Andreasson 2010

35. Förhållningssätt för effektiv behandling • betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen • upprätta en fungerande terapeutisk relation • anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen • samverka med olika ”läkande krafter” i hans eller hennes levnadsmiljö.

36. Motivationsarbete…. • Ett av de centrala inslagen i motiverande samtalsmetodik är att inte tvinga på patienten/klienten etiketter som han eller hon inte accepterar. Det gäller istället att se på situationen med den beroende personens ögon. Kravet på vissa etiketter är en del av ett konfrontativt förhållningssätt, som även det är en trossats i vissa kretsar. Den beroende uppfattas som starkt förnekande och för att bryta igenom detta förnekande krävs konfrontation. Återigen talar behandlingsforskningen emot detta synsätt.

37. Vad är förnekande? • Förnekande är mindre en inneboende egenskap hos den beroende personen och mer en funktion av brister i kommunikation och bristande förtroende för myndigheter och behandlare. Konfrontation leder därför snarare till bristande följsamhet i behandlingen och på sikt sämre behandlingsresultat.

38. Risbrukets konsekvenser • Man beräknar att vart femte barn lever i familj där minst en vuxen har ett riskbruk av alkohol. • I siffror rör det sig om ca 385 000 barn (Nordström, Andreasson 2010)

39. Hur ska screening för riskbruk av alkohol läggas upp? • Vem? • alla besök • alla nybesök • alla besök under viss tidsperiod • alla med vissa besöksorsaker • från fall till fall grundat på klinisk bedömning • Hur? • AUDIT delas ut i receptionen • Livsstilstest delas ut i receptionen • Livsstilstest görs på dator • Labprover ordineras • Frågan ställs av doktorn vid besöket • Vad görs med svaren? • kommenteras av doktorn  motiverande samtal • pat bokas in för hälsosamtal hos sjuksköterska

40. Bedöm motivation till förändring Anpassa rådgivningen Hög motivation Låg motivation Saklig information Aktiv rådgivning

41. Kort alkoholrådgivning i ett nötskal •  Bestäm screeningmetod • AUDIT-formuläret • AUDIT-3 • Livsstilstest • Bestäm hur screening ska läggas • upp. Exempel: • Nybesök • Hälsokontroller • Alla pat under vissa perioder • Vissa diagnoser • Vem är riskkonsument? • Konsumtionen beräknas genom att multiplicera antalet glas med antalet dagar per vecka. • Män: ≥14 glas/vecka • För kvinnor: ≥ 9 glas/vecka. • Berusningsdrickande (mer än 5 glas på en gång 2 ggr per månad eller oftare) Kort rådgivning Motivationskorset • Om möjligt ges kort rådgivning (5-10 minuter) till riskkonsumenter direkt. Annars bokas pat in på snabbt återbesök. • Börja med bedömning av beredskap till förändring • Använd motivationskorset som samtalsupplägg. • Okomplicerad högkonsument: ingen ytterligare åtgärd, förutom uppföljning • Pat med tyngre alk problem: hänvisa till kurator på vårdcentralen om sådan finns, alternativt till beroendemottagning Dokumentera / följ upp Telefonuppföljning efter 2-3 veckor

42. Barn i missbruksfamiljer • Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer där det finns en uttalad alkohol- eller drogproblematik är av vikt då dessa, förutom den otrygghet och utsatthet det innebär, i sin tur också löper en ökad risk för att utveckla egen psykiatrisk, eller beroendeproblematik • Nordström, Andreasson, 2010