Strumenti per la valutazione del dolore

1. Trento, 28 ottobre 2005 CPSE Franca Dallapè Infermiera Laureata Abilitata a funzioni direttive Strumenti per la valutazione del dolore

2. introduzione L’ospedale S.Chiara di Trento ha iniziato nel secondo semestre 2003 il percorso d’adeguamento agli standard della Joint Commission International.

3. introduzione La Direzione dell’Ospedale ha chiesto la collaborazione del Comitato Ospedale Senza Dolore COSD istituito nel 2002 dal Direttore Generale dell’APSS al fine di raccogliere dati ed elaborare linee guida sul dolore coerenti con gli standard JCI e le azioni per la loro applicazione

4. introduzione • La versione 2003 del modello di accreditamento secondo Joint Commission International –JCI prevede 3 nuovi standard (COP 17, 18 19,) centrati sulla valutazione e la gestione del dolore nel capitolo Cura del Paziente

5. standard • - COP 17: I pazienti sono supportati nell’efficace gestione del dolore • - COP 18: Il dolore è valutato in tutti i pazienti • - COP 19: I pazienti vengono educati sul dolore e sulla gestione del dolore e dei sintomi come parti integranti del trattamento.

6. COP 18 il dolore è valutato in tutti i pazienti Dopo il mandato della Direzione Sanitaria il COSD ha iniziato • una ricognizione sulla documentazione esistente • una ricerca bibliografica di strumenti validati per la valutazione del dolore centrati sulle scale di valutazione.

7. Cosa rappresentano le scale di valutazione? • Rappresentano strumenti validati e condivisi • che hanno come scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.

8. …che cosa favoriscono le scale di valutazione? • una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali • una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’assistenza al paziente • lo scambio di informazioni tra discipline diverse

9. …qual è dunque l’obiettivo principale delle scale di valutazione del dolore? • Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza.

10. …quali i presupposti teorici delle scale di valutazione? • In ogni disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche e/o attributi dei fenomeni che risultano misurabili e nel definirne modelli interpretativi. • Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili.

11. …che cosa è il valore delle variabili? • Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere di interesse • variabile = intensità valore = assente, lieve, medio..

12. …come si classificano le variabili? • Secondo la scala di misura adottata, gli statistici tendono ad operare una classificazione dei fenomeni in base al fatto che le loro manifestazioni abbiano natura qualitativa ( scala nominale ed ordinale) o quantitativa (scala di intervallo e di rapporti). (Livelli di misurazione sec. Stevens 1951)

13. …a proposito di misurazione ricordiamo che… • La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri ad una proprietà posseduta dagli elementi analizzati in modo da poter attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri raffinando così le proprietà dei dati raccolti. • ( Bailey 1986)

14. I livelli di misurazione 1 • Scala nominale= scala classificatoria semplice • (variabile Icd: sistema internazione: classificazione delle malattie; • variabile stato mentale: vigile, apatico, incosciente)

15. I livelli di misurazione 2 • Scala ordinale= scala non metrica. • Gli stati descrivibili sono raggruppati in ordine gerarchico (grado di soddisfazione dell’assistenza erogata: poco, medio, abbastanza, molto, moltissimo;) • scala verbale di valutazione dell’intensità del dolore: assente, lievissimo, moderato, media entità, forte, atroce.

16. I livelli di misurazione 3 • Scala ad intervalli= scala per la misurazione della variabile con valori numerici equidistanti (è adatta per analizzare i risultati di esperimenti nei quali la variabile in studio assume uno spettro continuo di valori, come nel caso: della pressione sanguigna, della diuresi, della temperatura o della durata di un ricovero ospedaliero )

17. I livelli di misurazione 4 • Scala di rapporti= il rapporto tra i numeri di una scala riflette il rapporto di grandezza della variabile in esame. In essa il rapporto tra due punti qualsiasi è indipendente dall'unità di misura (scale di peso e lunghezza dove il rapporto tra due pesi o due lunghezze è lo stesso)

18. …quali sono le caratteristiche dei metodi di misura? • Validità • Riproducibilità/affidabilità • Sensibilità

19. ...validità • È la capacità di uno strumento di misura di stimare un evento od una variabile per la cui misura è stato prodotto, risponde alla domanda: la misura è adeguata al fenomeno?

20. ..affidabilità • Indica la similarità dei risultati ottenuti in misure ripetute e definisce la precisione del nostro sistema di misura: maggiore è la riproducibilità di un dato, maggiore sarà l’affidabilità del nostro strumento.

21. ...sensibilità • E’ la misura della capacità dello strumento di riflettere le modificazioni della variabile che si sta studiando ovvero la capacità da parte dello strumento di cogliere le variazioni dell’evento: L’incapacità di seguire in modo efficace il fenomeno dipende da insufficienze nella costruzione e nello scaling dello strumento.

22. Strumentovalido A

23. Valutazione dei dati clinici in infermieristica • Le metodiche di raccolta dei dati possono essere svariate e influenzate in modo determinante dall’esperienza e dalla competenza di ogni infermiere. TUTTAVIA Quando questa raccolta viene integrata da scale di valutazione e indici assistenziali, si ottiene una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali

24. Percorso assistenziale Misuro il dolore Determino il livello TrattoNon tratto Rivaluto

25. quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore? Tra le scale algometriche proposte in Lette-ratura è opportuno che vengano scelte quelle: • validate • semplici °facilità di somministrazione °facilità di comprensione, AHCPR 1994

26. quanti tipi di scale conosciamo? Le scale possono essere: 1 soggettive ( self-report) 2 oggettive ( valutano le risposte comportamentali e i parametri fisiologici) Ogni scala algometrica perviene ad una valutazione del dolore attraverso indicatori che si traducono in punteggi numerici correlabili alla sua severità.

27. …le prime… • I metodi di valutazione si basano sulla descrizione verbale o analogica che il paziente riesce a dare del proprio dolore, i limiti pertanto sono posti soprattutto dalle capacità cognitive e comunicative e all’età del paziente. SOGGETTIVE= SELF REPORT

28. …le seconde.. Valutano specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso derivandone un punteggio secondo l’intensità del dolore. OGGETTIVE=COMPORTAMENTI+ PARAMETRI FISIOLOGICI

29. …tipi di scale del dolore • VAS (Visual Analogue Scale) Scala analogico visiva • VDS (Verbal Descriptor Scale) Scala descrittiva semplice dell’intensità del dolore • NRS (Numeric Pain Intensity Scale) Scala numerica da 1 a 10 dell’intensità del dolore • PRS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala a faccine ad uso pediatrico

30. quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore acuto? Tra le scale algometriche proposte in Letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: • validate • semplici °facilità di somministrazione °facilità di comprensione, • che richiedano poco tempo per la rilevazione • che richiedano poco tempo per la registrazione ed elaborazione dati.

31. tipi di scale del dolore postoperatorio NEONATALI: • PIPP (Premature Infant Pain Profile), • MOPS (Modified Objective Pain Score),

32. …tipi di scale del dolore postoperatorio PEDIATRICHE • CHEOPS ( Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) • PRS (Happy Face Pain Rating Scale), • VDS (Verbal Descriptor Scale) • NRS ( Numeric Pain Intensity Scale)

33. …tipi di scale del dolore postoperatorio ADULTI • VAS (Visual Analogue Scale) • VDS (Verbal Descriptor Scale) • NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

34. PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)

35. MODIFIED OBJECTIVE PAIN SCORE

36. HAPPY FACE PAIN RATING SCALE

38. ..quando deve essere valutato il dolore Il dolore deve essere valutato e documentato - nel periodo preoperatorio - routinariamente e ad intervalli regolari nel postoperatorio - ogni volta che vi sia una nuova segnalazione di dolore - dopo un appropriato intervallo di tempo in seguito a ciascun trattamento farmacologico e non (es: dopo 15-30 minuti dall’assunzione parenterale un’ora dopo la somministrazione orale) - ad intervalli regolari dopo l’inizio del piano di trattamento

41. …regole preziose…. • La misurazione del dolore deve essere effettuata da personale infermieristico che ha ricevuto una adeguata preparazione sulle tecniche e metodologie che la Letteratura riporta come piu’ efficaci.

43. Follow up • E’ di fondamentale importanza avere un ritorno di notizie sull’accertamento e la terapia del dolore al fine di valutare l’efficacia, confrontare i risultati e migliorare l’assistenza al paziente.

44. Stato dell’arte sul dolore postoperatorioesperienza dell’Ospedale S.Chiara Un gruppo di infermieri dell’area chirurgica sta lavorando su un progetto di miglioramento. (indicatore assistenziale)

45. ANALISI • Non tutti gli operatori utilizzano la scheda per le registrazioni del dolore ( diario, grafiche..) • Molte documentazioni eseguite non sono documentate (maggior documentazione sulla chiamata del paziente) • La misurazione del dolore non è pianificata • La rivalutazione spesso non è registrata (costruzione di indicatore specifico) • Gli interventi non farmacologici spesso non sono registrati • L’uso del righello è indaginoso perché il paziente non è informato.

46. RIFLESSIONI • L’assistenza infermieristica al paziente con dolore è poco pianificata ed agiamo ancora troppo su chiamata. (..e i pazienti che non possono o non vogliono chiamare?). • C’è un grosso scollamento tra interventi eseguiti e documentati. • Gli interventi non documentati non possono essere utilizzati (né nell’immediato né negli interventi di fallow-up). • Gli interventi non farmacologici spesso non sono identificati come tali, quindi quasi mai registrati. • I pazienti non sono adeguatamente informati rispetto alla gestione del dolore post-operatorio. • Non tutti gli operatori si dimostrano sensibili al problema dolore.

47. ALCUNI QUESITI APERTI • Alla fase dell’accertamento talvolta non segue l’adozione di un protocollo (sono ancora in uso le terapie al bisogno) • Per alcune tipologie di pazienti mancano strumenti condivisi di valutazione del dolore (es:scale soggettive per i pazienti con alterato stato cognitivo) • Spesso manca continuità assistenziale al momento della dimissione (educazione, consegna farmaci, ricette ..)

48. LAVORI IN CORSO.. Dal 1° ottobre fino a tutto dicembre alcune realtà operative stanno effettuando un lavoro di misurazione dell’indicatore assistenziale: “numero di rivalutazioni effettuate/numero di interventi farmacologici e non eseguiti sul paziente” nella logica assistenziale che ad ogni intervento deve seguire la rivalutazione (indicatore-standard)

49. …in conclusione La valutazione del dolore deve essere condotta attraverso un monitoraggio preciso e secondo un processo clinico assistenziale Non deve essere considerata come una tappa, un momento dell’attività quotidiana Ma deve rappresentare un processo a priorità elevata che garantisca in maniera sistematica l’efficace gestione del dolore.

50. ……..grazie dell’attenzione!