La valutazione del dolore nell’anziano

1. Convegno SIGG Liguria 31 marzo 2012 La valutazione del dolore nell’anziano Nicoletta Franceschini SIGG, Sezione Nursing

2. Indice Il dolore nell'anziano e nelle demenze Valutazione nell'anziano Valutazionenell'anziano con demenza Quadri particolari di disagio/dolore Quali barriere e come superarle

3. Invecchiamento e dolore: presbialgia • Perdita di recettori del dolore, modificazioni delle vie ascendenti e discendenti, modificazioni a livello centrale. • Maggiore eterogeneità tra gli individui • L'invecchiamento non determina una significativa alterazione della percezione dell'intensità del dolore • Le demenze possono modificare significativamente le reazioni della persona al dolore

4. Reazioni al dolore nelle diverse forme di demenza: • Malattia di Alzheimer: il dolore è percepito normalmente, difficoltà a interpretare e verbalizzare • Demenza frontotemporale: il dolore può determinare apatia • Demenza vascolare: spesso reazioni esagerate

5. Connotati del dolore Severitàclinicadellademenza Lieve Moderata Severa Localizzazione +++ ++ +/- Andamento temporale +/- - - Qualità e caratteristiche +/- - - Intensità ++ self-report in setting facilitato + self-report e osservazione +/- osservazione Fattori scatenanti/allevianti +/- osservazione, evocazione Sintomi e segni associati +/- obiettività Capacità di descrivereildolore al progrediredellademenza

6. Valutazione di base • Colloquio empatico con il Paziente • Superare barriere e pregiudizi • Testimonianze dei caregiver per indagare l’attuale dolore e le precedenti esperienze • Esame clinico approfondito

7. Autovalutazione dell’intensità

8. Situazione attuale Media della settimana precedente Livello attuale di stress Stress nella settimana precedente Interferenza del dolore sulle attività quotidiane % di sollievo con le cure

9. Quando il soggetto non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo, (ri-) diventa segnoTrabucchi, 2004

10. La vera valutazione del dolore è sempre l’autovalutazione Anche persone con demenza di grado severo si sono dimostrate in grado di autovalutare il dolore Deficit mnesico: il paziente è in grado di riferire solo in dolore presente al momento del colloquio Turbe fasiche: difficoltà a comprendere ed esprimersi Alterazioni comportamentali: pazienti negativisti o iper-richiedenti Il colloquio con la persona con demenza è utile? SI NO

11. Come ricercare il dolore nella demenza grave? Osservazione statica Osservazione dinamica Ricerca di patologie o situazioni in grado di giustificare il dolore

12. Cosa dobbiamo osservare? Espressioni facciali Verbalizzazioni/vocalizzazioni persistenti Disturbi comportamentali: agitazione, aggressività, alterazioni del ritmo sonno-veglia/alimentare Resistenza alle cure Aumentato wandering Sintomi neurovegetativi Peggioramento dello stato cognitivo e funzionale

13. Scale di valutazione del dolore nel paziente non verbalizzante (scale comportamentali) • Revisione sistematica: SMG Zwakhalen, JPH Hamers1, HH Abu-Saad, MPF Berger. Pain in elderlypeople with severe dementia: A systematicreview of behaviouralpainassessmenttools. BMC Geriatrics, 6: 3 doi: 10.1186/1471-2318-6-3, 2006. • 12 diverse scale comportamentali • Valutate: validità interna ed esterna, omogeneità, affidabilità e fattibilità • Performance psicometrica media delle scale: moderata • La scala DOLOPLUS2 è considerata tra le migliori

21. PainAssessment in Advanced DementiaPAINAD

23. L’interpretazione dei punteggi della scala Doloplus richiede cautela!JC Holen, IngvildSaltvedt, PM Fayers, MJ Hjermstad, JH Loge, S Kaasa. Doloplus-2, a validtool for behaviouralpainassessment? BMC Geriatrics 7: 29 doi: 10.1186/1471-2318-7-29, 2007 Debole la correlazione tra i punteggi della scala e il giudizio clinico di operatori esperti La possibilità di falsi positivi per interferenza tra i sintomi comportamentali e psicologici della demenza e le manifestazioni del dolore modificazioni nel punteggio correlate all’esperienza dell’operatore.

24. Dolore nella demenza di grado severo: Autovalutazione o scale osservazionali?(S. Pautex, JAGS 2006) • Risultati: il 61% dei pazienti ha dimostrato di comprendere almeno una scala autovalutativa, l'affidabilità delle tre scale si è dimostrata alta, la Doloplus 2 tendeva a sottostimare il dolore. • Conclusioni: le scale osservazionali non devono essere applicate di routine nei pazienti con demenza anche di grado severo, se ancora in grado di autovalutare il dolore. • Studio prospettico, setting ospedaliero, pazienti con demenza di grado severo. • Obiettivo: confrontotra perfomance delle scale di autovalutazione e osservazionali. • 129 pazienti, 84 anni età media, 69% donne, MMSE<11, e CDR=>3, diverse forme di demenza, 44% dichiarava la presenza di dolore e, di questi, il 40% non riceveva trattamento antalgico. • Somministrate in ordine casuale 3 scale di autovalutazione (VAS, scala verbale, scala a faccette) e indipendentemente il team infermieristico ha applicato la scala Doloplus-2 • Risultati: il 61% dei pazienti ha dimostrato di comprendere almeno una scala autovalutativa, l'affidabilità delle tre scale si è dimostrata alta, la Doloplus 2 tendeva a sottostimare il dolore. • Conclusioni: le scale osservazionali non devono essere applicate di routine nei pazienti con demenza anche di grado severo, se ancora in grado di autovalutare il dolore.

25. Quadri particolari di disagio/dolore dolore colico dolore correlato all’alimentazione da problemi dentari, del cavo orale o del tratto digerente superiore dolore correlato all’eliminazione (stipsi, impatto fecale, patologie anali, globo vescicale, infezioni) dolore da sforzo (vascolare, cardiaco) dolore da movimento e/o da posizione dolore miofasciale dolore neuropatico disagio da caldo, freddo, contenzione, abbigliamento incongruo, ortesi, protesi disagio da bisogni primari: fame, sete, privazione del sonno, cure igieniche

26. Consapevolezza del dolore • Anamnesi del dolore • 3. Descrizione del doloreLocalizzazione e intensità del dolore e una dettagliata valutazione clinica degli aspetti multidimensionali, includendo:dimensione sensoriale, affettiva e impatto su stato funzionale, livello di attività e partecipazione. • 4. Comunicazione • Valutazioneneipazienti con deficit cognitivi e comunicativi • Cause di dolore • 7. Rivalutare British Geriatrics Society, 2007

27. Barriere ad una efficace valutazione del dolore nel pz anziano con demenza • Mancato riconoscimento del dolore • Ritardo o errori nella diagnosi • Insufficiente formazione degli operatori • Scarso uso degli strumenti di valutazione • Tipo di dolore (cronico vs acuto) • Comportamenti stoici da parte del paziente L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008

28. Come superare le barriere • Conoscenza del paziente • Percezione intuitiva derivata dall'esperienza • Formazione teorica e sul campo • Uso di strumenti adeguati L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008

29. Grazie per l’attenzione!