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NODULES THYROÏDIENS

NODULES THYROÏDIENS. GASIOR Nathalie DCEM3 Stage de chirurgie endocrinienne Service du professeur HENRI. EPIDEMIOLOGIE. 2 à 5 % de nodules palpables dans la population générale adulte En échographie : 25 à plus de 50% (augmentation avec l’âge), la plupart <10mm

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NODULES THYROÏDIENS

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Presentation Transcript

  1. NODULES THYROÏDIENS GASIOR Nathalie DCEM3 Stage de chirurgie endocrinienne Service du professeur HENRI

  2. EPIDEMIOLOGIE • 2 à 5 % de nodules palpables dans la population générale adulte • En échographie : 25 à plus de 50% (augmentation avec l’âge), la plupart <10mm • Deux causes à identifier et à traiter : • Moins de 5 % : néoplasie • 5 à 10 % : hyperthyroïdies nodulaires • Ces causes écartées : 90% des nodules relèvent d’une surveillance au long cours

  3. QU’EST-CE QU’UN NODULE ? • Trouble focal de la croissance thyroïdienne cliniquement palpable par son induration ou son volume. • Une taille de 8 à 10 mm est potentiellement palpable sur thyroïde de volume normal (plus difficile pour nodules postérieurs, multiples, sur goitre).

  4. QU’EST-CE QU’UN NODULE ? (2) • Définition échographique : Image d’échogénicité anormale constatée dans 2 plans orthogonaux, éventuellement limitée par une couronne vasculaire

  5. FORMATION DU NODULE THYROÏDIEN • Origine embryologique polyclonale Un clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale > hétérogénéité pour sensibilité à FSH, hormonosynthèse et potentiel de croissance • Stimulation de la croissance par la TSH à la phase d’initiation (toutefois la plupart de goitres et nodules ont rapidement une croissance autonome) • Vieillissement : phénomènes hémorragiques primitifs ou secondaires à une nécrose partielle suivis de cicatrisation

  6. FACTEURS FAVORISANTS • Âge • Sexe féminin • Parité • Carence iodée • Prédisposition génétique (étude jumeéux mono- et dizygotes) • Irradiation cervicale • Tabac • Environnement (endémie goitreuse)

  7. POURQUOI LES DEPISTER ? 2 à 6% des nodules = CANCERS • Prévalence féminine • Prévalence autopsique : 10 à 36% souvent micro-carcinomes n’évoluant pas cliniquement • Mortalité : <1%

  8. POURQUOI LES DEPISTER ? (2) 5 à 10% = NODULE TOXIQUE • Prévalence après 50 ans • Morbidité significative d’origine cardio-vasculaire (surtout après 60 ans) dans l’hyperthyroïdie

  9. PHASE DIAGNOSTIC INITALE • Interrogatoire : • Terrain • Anamnèse • Facteurs de risque • Palpation cervicale sytematique : • Limite du goitre • Nombre de nodule(s) • Consistance du nodule • Adhérence aux plans superficiel et profond • Adénopathies associées • Echographie standard : • confirme l’impression clinique • fait l’inventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)

  10. CRITERES DE SUSPICION CLINIQUE D’UN CANCER THYROÏDIEN • Modification d’un goitre nodulaire ancien • ATCD familial de cancer thyroïdien • ATCD d’irradiation cervicale • Homme • Age < 20 ans ou >60 ans • Syndromes génétiques tumoraux : polypose recto-colique familiale, NEM, maladie de Cowden,… • Nodule associé à des diarrhées, un flush (dosage thyrocalcitonine) • Nodule associé à une adénopathie cervicale, une dysphonie, une dyspnée • Nodule dur et irrégulier • Nodule adhérent aux plans profonds : trachée mobilisée par le nodule • Nodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm

  11. STRATEGIES D’EXPLORATIONINITIALE • évaluation de la fonction thyroïdienne : TSH valeur normale 0,6mU/l à 3,5mU/l • DYSTHYROÏDIE > éliminer nodule toxique • EUTHYROÏDIE > éliminer un cancer thyroïdien (90 % = nodule non fonctionnel bénin)

  12. EUTHYROÏDIE (1) • Dosages biologiques complémentaire • Calcitonine +/- test à la pentagastrine CMT? • Anticorps anti TPO ( anti TP abandonné) dysimmunité associée?, toute la glande concernée? • NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique?

  13. EUTHYROÏDIE (2) EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE • Image anéchogène : • Kyste ou hématocèle > ponction évacuatrice et examen cytologique • 50% de récidives : surveillance échographique dans les semaines ou mois qui suivent • Si récidive ou persistance : considérer comme nodule plein • Image iso- ou hypoéchogène : • Si l’anomalie de palpation ne correspond qu’à une ou des images échographiques <10 mm • Simple surveillance clinique à 1 ou 2 ans • +/- Echographie à 2 ans si > 5mm • Incidentalome (Echo-doppler carotidien,…) • Même attitude • Diamètre > 10 mm • Poursuite des explorations

  14. EUTHYROÏDIE (3)nodule > 10mm CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE Technique : • opérateur dépendant (médecin expérimenté, lu par cytologiste) • aiguille très fine, sans anesthésie (quasiment indolore) • nodules de plus d'un centimètre de diamètre (+/- guidée par une échographie) • Plusieurs ponction dans le nodule • EI : petite gêne dans les 48 heures suivant ce geste plus rarement un petit hématome au point de ponction • CI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,… NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancéreux pour être cyto-ponctionnés. 

  15. EUTHYROÏDIE (4)nodule > 10mm CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE (2) Résultats : • BENIN (70%) • Cytoponction à 1 an (avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et échographie) • Si normal : rassurant (surveillance controversée et modulée par le contexte et l’anxiété du patient) • Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath) • DOUTEUX (15%) • 25% = cancers (souvent vésiculaire) > exploration chirurgicale • NON SIGNIFICATIF (10%) • refaire cytoponction rapidement • Opérateur dépendant, nodule très fibreux ou très liquidien • 10 à 15 % = cancers • CANCER (5%) • Cancer papillaire : aucun doute • Cancer vésiculaire : diagnostic architectural > exploration chirurgicale dans les 2 cas

  16. EUTHYROÏDIE (5) ANAPATHOLOGIE(1) : • Formations nodulaires épithéliales vésiculaires : • Nodule bénin : adénome non fonctionnel • Nodule malin : carcinomes • Carcinome papillaire : (peu agressif, croissance locale) • Carcinome vésiculaire : (peu invasif++/ invasif, dépourvu de capsule) • Carcinome indifférencié = anaplasique (mauvais pronostic) • Autres (rares) • Formations nodulaires à partir des cellules C : Carcinome médullaire (métastases précoces)

  17. EUTHYROÏDIE (6) • ANAPATHOLOGIE (2) • Tumeurs conjonctives : • Tumeurs bénignes (lymphangiomes, hémangiomes, léïomyome,…) • Tumeurs malignes : sarcomes (malignité extrême) • Lymphomes malins primitifs de la thyroïde • Métastases

  18. EUTHYROÏDIE (7) THERAPEUTIQUE (1) • Adénome : • Chirurgie d’exérèse (taille variable) • biopsie extemporanée (BE) • +/- traitement hormonal substitutif

  19. EUTHYROÏDIE (8) THERAPEUTIQUE (2) • Carcinomes différenciés : • Thyroïdectomie totale + BE + curage ganglionnaire uni ou bilatéral + Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH) + Traitement hormonal substitutif et freinateur à vie • Surveillance : • Clinique • TSH (indosable) • Thyroglobuline et anticorps anti TG • Echographie

  20. EUTHYROÏDIE (9) THERAPEUTIQUE (3) • Carcinomes anaplasiques : Mauvais pronostic à court terme (1 an) • Chimiothérapie et radiothérapie conventionnelle • Chirurgie : uniquement de décompression

  21. EUTHYROÏDIE (10) THERAPEUTIQUE (4) • CMT : • Bilan d’extension systématique • Recherche NEM • +/- enquête familiale • +/- recherche phéochromocytome et hyperparathyroïdie (pré-opératoire) • Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + BE • Traitement hormonal substitutif

  22. EUTHYROÏDIE (11) THERAPEUTIQUE (5) • Lymphome : • souvent sur thyroïdite (Haschimoto++) • Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie) • Traitement dépend du type de lymphome ( LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)

  23. EUTHYROÏDIE (12) THERAPEUTIQUE (6) • Métastases : • Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie) • Bilan complet tumeur primitive • Traitement palliatif ou radical : dépend ducontrôle de la tumeur primitive, du terrain

  24. DYSTHYROÏDIE (1) • Dosages biologiques complémentaires : • Calcitonine en systematique • NFS, CRP • Anticorps anti TPO • Echographie : Hyperéchogène • Scintigraphie : Nodule chaud > nodule toxique • Diagnostic • Chirurgie appartient à la prise en charge thérapeutique

  25. DYSTHYROÏDIE (2) • Dans les nodules fonctionnels (chaud) : • Nodules toxiques (hyperthyroïdie) • Nodules non toxiques : • évolution lente vers toxicité avec augmentation de volume • certains stables pendant plusieurs années • quelques uns deviennent non fonctionnels (nécrose, hémorragie, calcification intra-nodulaire) • cancérisation rare et controversée (scintigraphie: hypofixation au sein du nodule chaud)

  26. DYSTHYROÏDIE (3) THERAPEUTIQUE (1) • Nodule non toxiques : • Surveillance clinique et biologique simple : (lenteur d’évolution, possibilité de régression) • Chirurgie : • Caractère volumineux • Âge < 40 ans • Hétérogénéité • Extinction progressive du parenchyme sain

  27. DYSTHYROÏDIE (4) THERAPEUTIQUE (2) • Nodules toxiques : (cardiotoxique) • Traitement médical : ATS et B-bloquants Transitoire ou préparation chirurgicale • Traitement radical : • Chirurgie : dès euthyroïdie : hémi-thyroïdectomie + BE • irathérapie (iode131) : +/- préparation avec ATS (attention hypothyroïdie)

  28. CONCLUSION • Les nodules thyroïdiens sont fréquents et 3 à 5% sont cancéreux • Palpation cervicale doit être systématique • La découverte de nodule(s) impose un dosage de TSH et une échographie • La suspicion d’un cancer nécessite une cytoponction dont le résultat guidera la décision thérapeutique • Les nodules non opérés doivent bénéficier d’une surveillance prolongée

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