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Nodules thyroïdiens Quand explorer, quand opérer, quand surveiller ?

Paris 11 janvier 2014. Nodules thyroïdiens Quand explorer, quand opérer, quand surveiller ? . Françoise Borson-Chazot Fédération d’Endocrinologie CHU de Lyon. GRT. F : 5.3-6.4 % H : 0.8-1.6 %. X 3. Age. F: 20% > 50% après 50 ans. X. Facteurs Prédisposants ?.

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Nodules thyroïdiens Quand explorer, quand opérer, quand surveiller ?

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  1. Paris 11 janvier 2014 Nodules thyroïdiensQuand explorer, quand opérer, quand surveiller ? Françoise Borson-Chazot Fédération d’Endocrinologie CHU de Lyon

  2. GRT F : 5.3-6.4 % H : 0.8-1.6 % X 3 Age F: 20% > 50% après 50 ans X Facteurs Prédisposants ? Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 Prévalence des nodules ? Incidentalomes: - 9 % Echo-Doppler - 16 % TDM ou IRM

  3. GRT = 5 % X 2 Age < 20 ans Age > 65 ans 14-39 % K Radiothérapie externe Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 Proportion de cancers

  4. Une augmentation des cancers papillaires et des tumeurs de petite taille 1973-2002: 3,6/100 000 8,7/100 000 Tumeurs < 1 cm: 49% Tumeurs < 2 cm: 87% Davies and Welch JAMA 2006;295:2164

  5. Une augmentation des cancers de petite taille Registre des cancers thyroidiens Rhône-Alpes (1998-2006) 40% micro-cancers 25% de cancers fortuits 10 % de tumors > 4 cm, USA: SEER (1973-2002) Davies and Welch JAMA 2006;295:2164 Sassolas, Nejjari et al, Eur J Endocrinol, 2009

  6. Une diminution régulière de la taille au diagnostic Machens et al; EJE 2010 M Alezivaki et al, EJE 2010

  7. Séries autopsiques • Micro-cancers (< 10 mm): 95% papillaires • Prévalence : 3-36% • Augmente avec l’age • Relation avec la finesse des coupes: • Finlande 36% de microcancers • Influence géographique Japon: 25-30% • Taille médiane: 4-8 mm • 50%: 1-3 mm • 27%: 3-9 mm • 3,6%: 10-15 mm • Arrêt de croissance ? • Cancers occultes évoluant vers stade symptomatique:1/15

  8. Dépistage de cancers thyroïdiens occultes • Echographie cervicale chez 1140 sujets asymptomatiques • Découverte d’un nodule chez 45% des sujets • Age moyen : 48 ans • Cytoponction: 258 /511 nodules • 2,3% (n=26) suspects • 1,2% KC (n=14) dont 13 papillaires • Découverte de cancer thyroïdien fortuit chez 1% des sujets • Projection en France: 600 000 KC! • A-t-on rendu service aux personnes dépistées ? Yuen AP et al, Head Neck 2010

  9. Evolution spontanée des micro-cancers • 732 patients présentant un micro-carcinome papillaire découvert à la cytoponction • Proposition de suivi sans intervention • 570 patients choisissent la chirurgie • 162 patients non opérés suivis pendant 3,8 ans • 60% de tumeurs stables • 12% diminuent de volume • 27% progressent Ito et al, thyroid, 2003

  10. Microcancers papillaires: Etude de 900 cas observés sur une période de 60 ans 900 patients suivis à la Mayo Clinic entre 1945 et 2004 Duréemoyenne de suivi: 17,2 ans Taillemédiane: 7 mm 98% KC intra-thyroidiens Survieidentique à celle de la population générale. Hay ID et al, Surgery 2008

  11. Microcancer papillaires: Méta-analyse • Etudes 1966-2008: 243 articles, 76 retenus, 17 étudiés • Métastases: 0,27%, Récidives: 2,4%, Mortalité: 0,34% • Meilleur pronostic des formes de découverte fortuite Rotti et al, Eur J Endocrinol, 2008

  12. Dépister les cancers cliniques Mais… Pas de bénéfice attendu d’un dépistage systématique des microcancers

  13. Les enjeux • Nodules fréquents ++ • La très grande grande majorité sont bénins • Arguments pour bénignité ou malignité: cliniques, biologiques, échographiques, cytologiques • Résultats souvent ininterprétables lorsque les nodules sont très petits • Incidence psychologique liée aux incertitudes diagnostiques • Intérêt du diagnostic des micro-cancers ? • Seule certitude diagnostique = histologique mais chirurgie non dénuée de risques

  14. Femme 32 ans • Découverte par la palpation d’une tuméfaction cervicale droite, mobile lors des mouvements de déglutition, ferme, lisse, régulière, de 2 cm de diamètre, sans hypertrophie du reste de la glande thyroïde, sans adénopathie palpable • Pas de gêne esthétique ou fonctionnelle, pas de signe évocateur de dysfonction thyroïdienne. • Grand-mère maternelle opérée d’un goitre apparemment bénin, mère surveillée pour un petit goitre

  15. Quelle exploration face à un nodule ? TSH BasseNormaleouélevée ScintigraphieCaractéristiqueséchographiques Nodule hyperfonctionnel= bénin Risque d’évolution vers une hyperthyroïdie

  16. échographie Echographie mode B • 1° Localisation - rapports • 2° Volume • 3° Echostructure • 4° Echogénicité • 5° Limites et formes • 6° Calcifications Mode Doppler • 1° Echo-Doppler couleur ou énergie ou directionnel • 2° Echo-Doppler pulsé • Vitesses circulatoires • Index de résistance Elastographie • Relative • transitoire

  17. Valeur prédictive positive de malignité (VPP) et odd ratio (OR) en faveur de la malignité selon les critères échographiques d’après la série de Nam-Goong. Nodules à prédominance kystique (>50%): faible risque de malignité Kystes purs risque de malignité très faible (< 1%). Nodules fonctionnels (chauds): 1-2% SCORE TYRADS VALIDE

  18. Quels nodules ponctionner ? Contexte à risque: ATCD de radiothérapie externe dans l’enfance Histoire familiale de CMT ou NEM Nodule avec adénopathie Nodule découvert dans contexte de métastases Nodule à risque Nodule > 20 mm Augmentation de volume de 20% ou plus 2 Critères échographiques de suspicion: - solide et hypo-échogène - microcalcifications - limites imprécises, forme plus haute que large, - vascularisation de type IV Nodule fixant en TEP-FDG (25-30% malignité)

  19. Classification de Bethesda, 2010 19 59 3 10 2 7 D’après Jo VY. et coll., Am J Clin Pathol, 2010. D’après Cibas G. et coll., Thyroid,.

  20. Quelle attitude dans les nodules indeterminés ? • Autres explorations ? • Dosage de calcitonine • Nouvelle ponction • BRaf • Marqueurs moléculaires

  21. Le dosage de la calcitonine est-il indispensable devant tout nodule thyroïdien ? • La CT est un marqueur sensible, non spécifique du CMT • Sa valeur est accrue dans presque 100 % des CMT • Sa détection • Conduit à une chirurgie adéquate • Améliore le pronostic du CMT ? • Sa valeur est aussi accrue • Chez l'obèse et les fumeurs et anciens fumeurs • Dans les hyperplasies des cellules C • Dans des cancers extrathyroïdiens • Dans l’insuffisance rénale, les hypergastrinémies, les sepsis (interférence avec proCT)

  22. Le dosage de la Calcitonine est-il indispensable devant tout nodule thyroïdien ? • RECOMMANDATIONS DE LA SFE – Nice, octobre 2009 • Le dépistage du CMT sporadique par le dosage systématique de CT ne remplit qu’une partie des critères requis par l’OMS • Afin d’éviter des prises en charge thérapeutiques inadaptées, mesurer la CT • Dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée motrice • En cas de suspicion de malignité (nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect) • De principe avant toute intervention pour goitre ou nodule

  23. Recherche d’anomalies moléculaires sur matériel de cytoponction Les techniques - Non standardisées - Etalement direct ou liquide conservateur (rinçage de l’aiguille) - Laboratoire spécialisé, pas en « routine » Mutations de BRAF: cancer papillaire - 16 études à ce jour - Intérêt dans les cytoponctions « indéterminées »: Spécificité++ BRAF Sensibilité: 13 % (0-37.5) Spécificité 92% (75-100) Ferraz C. et coll., JCEM, 2011

  24. / AUS (Catégorie 3) Bhaijee, Nikiforov Endocr Pathology 2011 Ohori Cancer Cytopathology 2010 Molecular analysis : BRAF, RET/PTC, RAS, PAX8/PPARg

  25. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Inderminate Cytology EK Alexander et al. NEJM August 2012 • 15-30 % des cytologies indéterminées • Souvent opérés alors que le plus souvent bénins • Utilisation d’un test diagnostique Afirma® veracyte appréciant l’expression de 167 gènes • 265 nodules étudiés dans 49 centres • 85 malins : • sensibilité = 92%, spécificité = 52% • valeur prédictive négative • classe III [cellules vésiculaires] = 95% • classe IV [tumeur vésiculaire] = 94% • classe V [cytologie suspecte] = 85% • 7 cas méconnus : • dans 6 cas pauvreté de la cellularité

  26. Qui opérer ? • Nodule malin • Nodule suspect de malignité • cytologie : classe 5 et 6 de Bethesda • augmentation franche de la calcitonine • Nodule qui augmente de volume > 20% • Gêne esthétique ou fonctionnelle • Nodules plongeant ou endothoraciques

  27. Quelle intervention ? • Énucléation et thyroïdectomie subtotale • non recommandées • Lobectomie • inadaptée en cas de cancer • inadaptée à la prévention des récidives • Privilégier la thyroïdectomie totale • indispensable en cas de cancer • recommandée en cas de dystrophie bilatérale • des risques • des contraintes ultérieures

  28. La surveillance • Surveillance • Clinique, TSH, Echographie • Nouvelle cytoponction? • Si résultat indéterminé ou • Si suspicion clinique ou échographique d’évolution • Quand surveiller? • Contrôle à 6-12 mois • Puis tous les ans pendant 2-3 ans puis espacer la surveillance

  29. Le traitement hormonal frénateur est-il vraiment utile en cas de dystrophie nodulaire de la thyroïde ? • La TSH est un facteur permissif de la goitrogénèse et de la nodulogénèse thyroïdienne • Pas de goitre et de nodules chez les hypopituitaires • Expérimentalement, la TSH favorise • La croissance cellulaire • La multiplication • Et l'organisation en follicules • L'expression des facteurs locaux de la croissance tissulaire (EGF, TGFb, ...) est amplifiée par TSH

  30. Intérêt du traitement thyroxinique pour réduire le volume du nodule ?. NS Castro M R et al. JCEM 2002 Pas d’efficacité de la thyroxine

  31. EFFETS HYPERTHYROIDIE SUBCLINIQUEAUGMENTATION MORTALITÉ Parle et al, LANCET 2001 1191 personnes de plus de 60 ans, Hormones périphériques N Risque FA augmenté quand TSH< 0.4 Auer et al, 2001 , AHJ 2007 personnes > 60ans , RR 3.1 de FA quand TSH< 0.1 RR 1.6 (IC 95% 1.0-2.5, p< 0.04) quand TSH entre 0.1 et 0.4mU/l Sawin et al,1994 NEJM

  32. En conclusion • Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire • Opérer des cancers et non pas des nodules • La chirurgie est faite pour guérir • Il ne faut pas repérer tous les cancers • Toujours laisser le choix au malade

  33. diminuée normale élevée Echographie Nodule solide hyperthyroïdie T4l, T3l scintigraphie hypothyroïdie T4l Ac anti-TPO prise en charge spécifique prise en charge spécifique Stratégie diagnostique devant un nodule TSH + Echographie < 7 mm 7-20 mm > 20mm cytoponction surveillance

  34. Expression des résultats 1- non satisfaisant pour le diagnostic 2- bénin 3- lésion vésiculaire de signification indéterminée 4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire 5- lésion suspecte de malignité 6- malin Cellularité/préservation cellulaire Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine Adénome versus carcinome Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique ? <3% 5-15% 15-30% 60-75% 97-99%

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