A rosszindulatú emlő megbetegedések diagnosztikája, sebészi kezelése

1. A rosszindulatú emlő megbetegedések diagnosztikája, sebészi kezelése

2. Daganat sebészet • „quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis non sanat: nihil sanat” Hippocrates

3. Az emlőrák epidemiológiája • Nőknél az emlőrák a negyedik leggyakoribb halálok • Magyarországon 2356 asszony halt meg emlőrák következtében 1998-ban • Az új megbetegedések száma 4200-4400 évente • 100 000 nő lakosra számított halálozás 46,6 • Németország 25.1, USA 27.3, Japán 5.7 haláleset/100 000 nő lakos/év

4. Emlőrák kockázati tényezői • Kor • Familiáris halmozódás (BRCA1, BRCA2 gének jelentősége) • Demográfiai tényezők • Menstruációs status • Terhességgel összefüggő faktorok • Obezitás • Orális kontraceptivumok, HRT • Rassz/vallás

5. Emlőrák szövettani klasszifikációja (WHO1981) • I Nem invazív emlőrákok: 1. Ductalis carcinoma in situ (DCIS) 2. Lobularis carcinoma in situ (LCIS) • II Invazív emlőrákok 1. Invazív ductalis carcinoma 2. Invazív lobularis carcinoma 3. Mucinosus carcinoma 4. Medullaris carcinoma 5. Ritka emlő rákok (papilláris, tubularis, Paget cc.etc.)

6. Emlőrák prognosztikai tényezői • A daganat mérete • A regionális nyirokcsomók daganatos érintettsége • A tumor differenciáltsági foka (grading) Nottingham Prognosztikai Index: tumor nagyság (cm) x 0,2 + N status + szövettani grade • Egyéb tényezők: kor, tumor lokalizációja, szteroid receptor status

7. Emlőrák diagnosztikája • Fizikális vizsgálat, az emlők önvizsgálata • Diagnosztikus mammographia • Ultrahang vizsgálat • Ductographia / Galactographia • Pneumocystographia • MRI • PET

8. Mechanikus szemlélet (1970-s évekig) Humorális teória Radikális sebészi beavatkozások (Kocher-Rotter-Halsted)

10. Biológiai szemlélet - Daganatok természetének, biológiai viselkedésének jobb megismerése - Korszerűsödő diagnosztikus lehetőségek - Hatékonyabb adjuváns kezelési lehetőségek

11. Mechanikus szemlélet Biológiai szemlélet Az emlő carcinoma Az emlő carcinoma Loco- regionális betegség Szisztémás betegség A műtét radikalitása A műtét radikalitása nem határozza meg kizárólagosan határozza a túlélést meg a túlélést

12. Emlőmegtartó műtétek bevezetése(B. Fisher, U. Veronesi) Széles tumor exstirpatio (lumpectomia) + axillaris blockdissectio + adjuváns radio/chemotherápia 50-70%-a a műtéteknek

13. Emlőmegtartó műtétek bevezetése(B. Fisher, U. Veronesi) Széles tumor exstirpatio (lumpectomia) + axillaris blockdissectio + adjuváns radio/chemotherápia 50-70%-a a műtéteknek

14. Csökkentett radikalitású műtétek Simplex mastectomia Radikalis mastectomia Módosított radikális mastectomia Subcutan mastectomia, skin spearing mastectomia

15. Csökkentett radikalitású műtétek Ablatio simplex + axillaris blockdissectio 50-30%-a műtéteknek

16. Az emlőmegtartó műtét feltételei • a tumor 30-(40) mm-nél nem nagyobb • 30-(40) mm-nél nagyobb tumor preoperatív chemoterápiával megkisebbíthető volt • a emlő mérete esztétikei szemponból is megengedi az onkológiailag elégséges sector eltávolítást • ha tumor multicentrikus de egy sectorban helyezkedik el • postoperatív radiotherapia áll rendelkezésre, melyet a beteg vállal

17. Ablatio/mastectomia indokolt • Nincsenek meg az emlő megtartás feltételei • A tumor többgócú, több sectort érint • Centrális tumor esetén az indikáció relatív

18. Szemlélet váltás az emlődaganat sebészetében Minimálisan invasív sebészi módszerek alkalmazása: • Sentinel nyirokcsomó meghatározása • „Radioguided sebészet” alkalmazása Emlőrákszűrő program elindítása

19. Axillaris blockdissectio“Pro” • Prognosztikai faktor • Stádium felmérést ad • Meghatározza az adjuváns kezelést • Loco-regionális tumor kontrollt biztosít

20. Axillaris blockdissectio“Contra” • Szignifikáns postoperatív morbiditást okoz (savóképződés, paraesthesia, lymphoedema, vállmozgások zavara) • 50-60%-ban nyirokcsomó negativitás van túlkezelés • 1 cm-nél kisebb tumorok esetén 10% alatt van a nyirokcsomó pozitivitás valószínűsége

21. Axillaris blockdissectio alternatívája • “Sampling” (az egyes axillaris szinten lévő nyirokcsomók eltávolítása) • Sentinel (őrszem) nyirokcsomó eltávolítása

22. Sentinel (őrszem) nyirokcsomó sebészi jelentősége • Gould (1960), Parotisdaganat • Cabanas (1977), Peniscarcinoma • Morton (1992), Melanoma malignum • Guliano (1994), Emlőrák

23. Sentinel (őrszem) nyirokcsomó meghatározás módszere • Felkeresése kettős jelöléssel (Technicium izotóp, patentkék vitális festék) • 95%-os találati arány érhető el • Részletes patológiai feldolgozás (sorozat metszet, cytokeratin IHC, RT-PCR)

24. Sentinel (őrszem) nyirokcsomó meghatározás jelentősége • T1-T2 tumorok jelentős százalékánál az axillaris blockdissectio elhagyható • Részletesebb szövettani feldolgozás eredményeként pontosabb stádium meghatározást eredményez (“up staging”)

25. Emlőrák szűrés Cél:az emlőrák okozta halálozás csökkentése Módszer: 45-65 éves nők 2 évente végzett mammographiás vizsgálata

26. Emlőrák szűrő programok eredménye • Az emlőrák korai stádiumban igazolódik • Nő a nem tapintható emlőrákok, rákmegelőző állapotok aránya • Az 5 éves túlélés közel 30%-kal javítható

27. Nem tapintható emlődaganatok sebészi kezelése • A nem tapintható emlő daganat jelölése és onkológiailag megfelelő eltávolítása • Az axilláris nyirokcsomó statusz felmérése őrszem nyirokcsomó biopszia segítségével

28. Nem tapintható emlő elváltozások sebészi kezelése • Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio • Radioizotópos lokalizálás (ROLL, Luini, 1998)

29. Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio • “Gold standard” eljárás • Általános érzéstelenítést igényel • Traumatikus beavatkozás • Drót migráció, seb suppuratio • Őrszem nyirokcsomó biopszia együttes alkalmazása?

30. Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio • Kétirányú mammographias felvétel – az elváltozás pontos helyének, méretének meghatározása • Bizonyított - feltételezett diagnózis • Egyéb patológiás eltérések

31. Dóthorog jelöléssel végzett emlő exciso • DRÓT HOROG JELÖLÉS - UH/RÖNTGEN VEZÉRLÉS - LEGRÖVIDEBB UTAT VÁLASZTVA - FELSŐ NEGYEDEK - cranio-caudalis irány - ALSÓ NEGYEDEK - medio/laterális irány

32. A NEM TAPINTHATÓ EMLŐTUMOROK ELTÁVOLÍTÁSA DRÓTHOROG JELÖLÉSSEL • Sebészi metszés vezetés • Negatív reszekciós margó (> 1 cm) • Szövettani specimen orientációs jelölés • Intraoperatív, kétirányú radiológiai specimen kontroll • 10 mm nagyság alatt a fagyasztott metszet kerülendő

34. Dróthorog jelölés

35. Sebészi biopszia pontossága/SZTE ÁOK Sebészeti Klinika 1997-2001/ • 151 (98,6 %, 149/151) esetben a specimen mammographia és a szövettani vizsgálat igazolta az elégséges kimetszést • A beavatkozások szövődménymentesek voltak

36. AZ EMLŐ EXCINDÁTUM SZÖVETTANI FELDOLGOZÁSA/SZTE ÁOK SEBÉSZETI KLINIKA 1997-2001/ • Malignus/Benignus arány 80 /71 1 : 0,89 • 71 invazív daganat, 9 DCIS • Invazív daganatok átlagos nagysága 8.8 mm (2-25 mm)

37. Kiegészítő sebészi kezelés • Axilláris blockdisszekció 60 esetben (85 %) • Az excíziós üreg ismételt kimetszése 12 esetben (15 %) • Mastectomia + axilláris blockdisszekció 11 esetben (13,6 %)

38. ELŐNYEI: - Technikailag egyszerűbb A sebészi excisio pontosabb, a feleslegesen eltávolított emlő szövet mennyisége kevesebb - Őrszem nyirokcsomó meghatározást is elvégezhetjük HÁTRÁNYAI - Izotópot alkalmazunk? - Speciális gammaszonda szükséges? - Kiterjedt meszesedésekre nem alkalmas RADIOIZOTÓPOS LOKALIZÁLÁS - ROLL

39. NEM TAPINTHATÓ EMLŐELVÁLTOZÁSOK ELTÁVOLÍTÁSA IZOTÓPOS JELÖLÉSSEL • UH/Rtg vezérléssel 99mTc jelölt kolloidot fecskendezünk intratumorálisan a műtét előtt minimum 4 órával • Preoperativ dinamikus lymphoscintigraphia • Patent-kék festék subareoláris befecskendezése műtét előtt 10 perccel • Emlő excisio és őrszemnyirokcsomó biopszia gamma szonda segítségével

49. Nem tapintható emlő tumorok eltávolítása radioizotópos jelöléssel (SZTE ÁOK Sebészeti Kl. 2002-2004)

50. Malignus In situ rák DCIS LCIS Invazív rák Benignus Összesen N % 132 82 18 11,2 16 2 11470,8 2918 161 100 Emlőelváltozások szövettani eredménye