Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA)

1. Cristina Brinzeu I Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA) Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

2. ...de ce ...adormit ? ... atunciDomnulDumnezeu a trimes un somnadancpesteom... a luatuna din coastelelui si a inchiscarnea la loculei. Geneza 3.21

3. Obiectiveleanesteziei analgezia hipnoza imobilitatea ( relaxareamusculara) mentinereahomeostaziei ( controlulfunctiilorvitale Casa nu-l doara? Sa nu stie ? Sa steacuminte ? Sa nu moara?

4. Casa nu-l doara? Sa nu stie ? Sa steacuminte ? Sa nu moara? Obiectiveleanesteziei Analgezia opioid Anestezia Generala Hipnoza iv / gaz inhalator Relaxaremusculara Homeostazia

5. Istoric 1846 – 16 Octombrie 1846 – 16 Octombrie – William T.G. Morton – Masachusets General Hospital anesteziegenerala cu eter Timisoara – februarie 1847 SpitalulMilitar Dr. Musil

6. Obiectivele neuroanesteziei Controlul PIC Relaxareatesutului cerebral CMR Neuroprotectie Hipnoza Analgezia Relaxarea musculara Homeostazia Amnezie Imobilitate Homeostazie E. EGER si colab. – The farmacology

7. Presiunea Intra Craniana PIC<10mmHg PIC>20mmHg-risc vital craniuinchis:PIC-normal craniudeschis:relaxareat.cerebral

8. Factorii PIC 4 componente  volumul encefalului • Celular • Lichidian- depletive • LCR- drenaj • Vascular - venos - arterial ANESTEZIE

9. Presiunea intracraniana Bolnav cu HIC grava - HS grava cu pacient comatos ↓PIC,evitarea angajarii cerebrale Bolnav cu PIC moderat influentata – HS cu pacient constient – evitarea cresterii PIC PIC < 10 mmHg PPC 60-80mmHg PIC > 20 mm Hg – risc vital *Bruder, Ravussin, Bisonette La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

10. Presiunea intracraniana PPC = presiunea de perfuzie cerebrala PPC = PAM – PIC Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala ! Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala ! Imobilitatea pacientului!

11. De ce PIC? Agentii care scad TA respectiv MAP, scad PPC . PPC = MAP – PIC n >70 mm Hg

12. Relaxareacerebrala Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral Anestezice intravenoase  Anestezice volatile Scad CBF Scad PIC Cu exceptiaKetaminei Propofol Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005

13. NEUROPROTECTIE Anestezicele volatile prin reducerea CMR par sa asigure o protectie cerebrala Reduc moartea neuronala si apoptoza neuronala la modele experimentale animale Anestezicele volatile pot reduce leziunile ischemice cerebrale temporar P. Ravussinsicolab AFAR 2004 R.MillerAnaesthesiaCh 21 editia 6 - 2005

14. Efectele anestezicelor volatile asupra creierului …contraindicat in HIC ! Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la MAC<1 Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010

15. De ce propofol? FSC scade - 51% PIC scade CMRO2 scade- 36% Propofol < Tiopenthal Stabilitate hemodinamica superioara Propofol > >Tiopenthal H. Van Aken Neuroanestethic Practice 1995 cap.4 Miller Anesthesia 2004 cap.21

16. Efectele anestezicelor intravenoase asupra creierului Propofolul - profil net favorabil fiziologiei cerebrale la bolnavul stabil hemodinamic Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010

18. Hemoragia subarahnoidiana - HS HS = Hemoragie meningee Anevrism cerebral rupt – in majoritatea cazurilor; MAV mai rar In primele 3 zile *** Tratamentul : Chirurgical – cliparea anevrismului, ablatia MAV Endovascular-”embolizarea”- coiling Anestezie ! Frecventa 4,5 – 28 /100.000 locuitori/an * Grava ~ 30% decedeaza ca urmare imediata a HS ~ 50% din supravietuitorii episodului acut morti/invalizi prin complicatii tardive** *Bruder, Ravussin, Bisonette La reanimation neurochirurgicale 2007/2009 ***International cooperative study on the timing ofAneurysm Surgery **Layon,Gabrielli,Friedmann TextbooK of Neurointensive Care 2004

19. Hemoragia subarahnoidiana - HS Alegerea tipului de anestezie : AG balansata – inhalatorie + i.v. TIVA - iv. Sevofluran Propofol

20. Hemoragia subarahnoidiana - HS Principiile anesteziei pentru tratamentul HS: • Asigurarea obiectivelor generale ale anesteziei • Obiective specifice : Mentinerea PIC/ PPC Relaxare cerebrala Neuroprotectie

21. Avantajele TCI • implementarea usoara a unui algoritm teoretic complex • utilizare simplă • variabilitate minimă a concentraţiei plasmatice • imbunătatirea stabilităţii hemodinamice

22. Concentratii in TIVA An overview of TCI & TIVA A. Absalom, M Struys

23. ConcentratiiinTCI Evolutia concentratiei propofolului dupa modelul Schnider Evolutia concentratiei remifentanylului dupa modelul Minto

24. Cum? TCI propofol – model Schnider TCI remifentanyl – model Minto Ambele metode iau in calcul LBM, obtinuta integrand greutatea inaltimea , varsta si sexul pacientului

25. Cum? • O doza bolus pentru umplerea compartimentului central • O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata de eliminare • O doza continua exponential descrescanda pentru a compensa transferul din compartimentul central spre cel periferic

26. V. P. F. F 58 ani 160 cm/90 kg LBM = 49,47 Kg BIS PULS 80 PAM Cliparea anevrismului 2h 20 min. • Anevrism de ACM dr.fisurat • HSA • HTA st III • Obezitate gr II • Insuficienta resp.ac. • Hemipareza stg. • Cl. Hunt –Hess IV • ASA IV • GCS 10 EKG SpO2 MAP PVC BIS T1,T2 Diureza 60 Incizie Craniectomie Trezirea la 20 min. ANESTEZIE 40 TI

27. Anestezia

28. Discutii

29. Concluzii • o metoda usor de intodus si supravegheat • siguranta in asigurarea hipnozei • hemodinamica sta • anestezia ideala pentru pacientul neurochirurgical mai ales cu HIC fii intelept! fii bland