Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander

1. Estadiaje de los tumores de recto con RM antes y después del tratamiento preoperatorio de quimio-radioterapia Martín Silván Delgado, Francisco González Sánchez, Carlos Juanco Pedregal, Mercedes López Bautista, Juan Crespo del Pozo Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander

2. Introducción • Alta tasa de mortalidad en países occidentales por cáncer colorectal • Mal pronóstico por alta tasa de metástasis y recurrencia local (de 3 a 32%). • El tratamiento de elección es le escisión mesorrectal total, que ha demostrado que reduce la tasa de mortalidad asociada a la patología. • El uso combinado con radioterapia ha demostrado reducir las recidivas. Para ello es necesario un estadiaje adecuado. • Así, el uso de distintas técnicas para realizar un correcto estadiaje del cáncer colorrectal se hace necesario. A día de hoy, no existe consenso respecto a la utilización aislada o combinada de distintas técnicas diagnósticas, como el TAC, la RM o el eco transrectal. No obstante, la RM parece, a priori una de las técnicas más útiles. • En este trabajo se describe nuestra experiencia utilizando RM para el estadiaje antes y después del tratamiento quimio-radioterápico.

3. Propósito del estudio • Comparar morfología del cáncer rectal usando imágenes de resonancia magnética previamente y 6 semanas después de recibir tratamiento quimio-radioterápico. • Correlacionar las imágenes de RM con la histología del tipo tumoral.

4. Material y métodos • Estudio RM de 1,5 y 3 T en 192 pacientes con diagnóstico de cáncer rectal. • Todos ellos recibieron tratamiento estandarizado de 5 semanas de quimioradioterapia. • De todos ellos se realizó una revisión de su historia clínica radiológica e histológica de su tumor. • Finalmente, se incluyeron para el estudio sólo 60 individuos por disponer de imágenes de RM adecuadas antes y después del tratamiento y confirmación histológica del tipo de tumor rectal.

5. Estudio detallado RM Aspectos técnicos • Se tomaron secuencias ponderadas en T2 de campo pequeño centradas en el tumor según las recomendaciones de Brown et al. en cortes axiales, coronales y sagitales. • También se tomaron secuencias ponderadas en T1 y T2 de toda la pelvis en cortes axiales.

6. Estudio detallado RM Aspectos técnicos • Mediciones realizadas: • Asentamiento del tumor, tamaño, intensidad de señal y morfología. • Estadiaje tumoral según métodos de Brown et al. (ver diapositivas siguientes). • La profundidad y dirección de la apertura extramural del tumor se midió considerando la distancia entre la afectación extra mural del tumor y el margen de resección circunferencial (CRM). El CRM se consideró respecto a la fascia mesorrectal (definida como la estructura lineal fina que envuelve el mesorrecto, hipointensa en T2 e isointensa en secuencias T1 en que se utiliza contraste). • Afectación tumoral del esfínter anal externo y/o distancia al mismo. • Número y características de ganglios linfáticos pélvicos. • Con todo, se realizó una predicción de en que casos una resección de tipo R0 sería posible.

7. Asentamiento tumoral - Consenso • Recto superior: La parte más baja del tumor está entre 10 y 15 cm sobre el borde anal. • Recto medio: La parte más baja del tumor está entre 5 y 10 cm sobre el borde anal. • Recto inferior: La parte más baja del tumor está a menos de 5 cm respecto al borde anal.

8. ESTADIAJE TNM • T1:Limitado a mucosa y submucosa • T2:Invade las capas musculares longitudinal o circular • T3:Invasión de la subserosa o de tejidos perirectales no peritonealizados • T4:Invasión de otros órganos o estructuras, o perfora peritoneo visceral • N0:No afectación ganglios linfáticos • N1:Menos de cuatro ganglios regionales afectados • N2:Cuatro o más ganglios afectos • N3:Ganglios de otros territorios afectos • M0:No evidencia de metástasis • M1:Metástasis a distancia

10. CRITERIOS DE ESTADIAJE POR RMN • T1: Confinado a la submucosa. Tumor hipointenso comparado con la submucosa adyacente • T2: Extensión hacia muscular, con pérdida de interfase muscular-submucosa • T3: Extensión a la grasa perirectal, con obliteración de la interfase muscular-grasa perirectal • T4: Extensión en estructuras adyacentes o vísceras Rectal Carcinoma: Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 Patients; Gina Brown et al. Radiology, 1999; 211:215-222

11. Aspectos histológicos y quirúrgicos registrados • Tipo de cirugía. • En que casos se habría podido practicar una excisión mesorrectal total. • Estadiaje anatomopatológico y linfático, junto con tamaño tumoral y profundidad de afectación extramural. • Relación entre el rumor y el CRM y en qué casos se realizó una resección de tipo R0 (ver siguiente diapositiva).

12. Resecabilidad quirurgica - Categorías • R0: Resección completa, márgenes negativos en la histología, no se deja tumor residual tras la resección. • R1: Resección incompleta, márgenes afectados en la histología, se deja tumor residual tras la resección a nivel microscópico. • R2: Resección incompleta, márgenes afectados o bien se objetiva macroscópicamente tumor residual tras la resección.

13. Resultados – Características tumorales • En los 60 estudios histológicos, todos los tumores se identificaron como adenocarcinoma (8 de grado I, 30 de grado II y 16 de grado III). La mayoría de los tumores tuvieron un asentamiento rectal bajo (bajo recto 38, recto medio 22 y recto alto 0). La morfología de los tumores fue, en la mayoría de los casos, anular (22 casos), registrándose tambien polipoideos (16), mucinosos (14) y ulcerados (8)

14. Carcinoma rectal en estadio T1. Imagen ponderada en T2 que muestra una tumoración polipoide (T) en la cara lateral de la pared tumoral protruyendo en la luz. Puede resultar dificil en ocasiones determinar en qué casos la capa muscular (flecha) está infiltrada o preservada.

15. Resultados – Metodología quirúrgica • A 38 pacientes se les practicó una resección abdomino-perineal y a 22 pacientes se les practicó una resección anterior respetando el esfínter. • En 40 pacientes se practicó una escisión total mesorrectal • En 16 pacientes en que se constató afectación del esfínter en el análisis histológico, 12 de ellos fueron correctamente identificados gracias a la RMN.

16. Cambios tumorales pre-post tto. • El tumor decreció en más del 30% de su tamaño original en 38 de 60 casos (63%). • En los casos en que no se registró disminución de tamaño, si que se observó un descenso en la afectación ganglionar y en el estadiaje. • El descenso en el estadiaje se observó en sólo 10 casos (17%), lógico por otra parte dado que la mayoría de los tumores eran T3 y, aunque se redujeron, la penetración en pared rectal persistió en alguna medida. La clasificación histológica fue como se muestra en la siguiente diapositiva.

17. Cambios tumorales pre-post tto. • Estadiaje histológico • Tumor no objetivable: 8 (13,3%) • T1/2 con afectación N0: 8 (13,3%) • T1/2 con afectación N1: 4 (6,7%) • T3 con afectación N0: 22 (36,7%) • T3 con afectación N1 o mas: 18 (30%)

18. Cambios tumorales pre-post tto. • El descenso en la afectación ganglionar se vio en 26 de 38 casos (68%), estando los 22 pacientes restantes libres de afectación ganglionar tanto en RM como en histología. • Los tumores mucinosos resultaron el subtipo mas difícil de interpretar. En imágenes ponderadas en T2, a menudo mostraron una señal hiperintensa que se hizo mas aun post-tratamiento (diapositiva siguiente). Estos tumores, así , no parecían responder también al tratamiento persistiendo su presencia en los controles de RM post-tratamiento. A posteriori esto resulto ser una fuente de error por cuanto la evaluación histológica en estos casos no mostró actividad tumoral. • La regresión en el margen de resección se observo en 20 de 44 pacientes (45%). 16 de 20 de estos pacientes mostraron un claro margen de resección en la histología. En términos de predicción de la distancia tumoral al margen de resección, la desviación de los estudios RM resulto solo de unos pocos milímetros. Esto es particularmente importante por cuanto es un parámetro que determina en que casos los pacientes quedaran libres de enfermedad tras la cirugía. En cuanto al tamaño de la lesión el estudio RM resulto un predictor de peor calidad, pero este parámetro no tiene tanta importancia clínica.

19. Adenocarcinoma mucinoso en estadio T3 (entre flechas). La señal hiperintensa en imágenes ponderadas en T2 es característica de este tipo de tumor.

20. Otros cambios en RM post-tratamiento • Lo mas común resulto ser atrofia en la medula ósea pélvica (n=56, 93%). • Fibrosis de pared intestinal (n=38, 63%). • Edema presacro (n=36, 60%). • Edema de mucosa rectal (n=16, 27%). • Fibrosis peritoneal (n=6, 10%). • Engrosamiento fibrótico presacral (n=4, 7%).

21. Conclusiones • La MRI resultó una herramienta de gran utilidad para el correcto estadiaje del cáncer colorrectal. • El descenso en el tamaño tumoral (no en su estadio) y en afectación ganglionar puede ser observado mediante estudio con RM en la mayoría de los pacientes. • Los tumores mucinosos mantienen una alta señal post-tratamiento tanto en el propio tumor como en ganglios (a menudo en ausencia de enfermedad activa). • Los parámetros mas importantes para la actitud quirúrgica pueden proporcionarse de manera rápida y eficiente (predicción de la afectación ganglionar, regresión del margen de resección circunferencial y afectación de esfínter). • La correlación entre los estudios RM y la histología tumoral resultó óptima respecto al tamaño tumoral (95% 3-4 cm) y buena respecto a la distancia al margen de resección (95% 5-9 mm)