Suzette, 87 ans

1. Suzette, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

2. Antécédents: • HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. • Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. • Vit avec son mari.

3. Histoire de la maladie: • Diarrhée récente (épidémie de gastro-entérite) • Depuis 3 jours: asthénie et DTS • Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter. • Appel du MG qui l’adresse aux Urgences.

4. A l’arrivée aux Urgences • TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique. • Patiente agitée, désorientée. • Pas de signes de localisation neurologique • Râles crépitants aux 2 bases. • HGT normal ECG: AC/FA et HVG • Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires • Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration • TDM crâne: pas d’HSD

5. Pour résumer • Confusion mentale • Insuffisance cardiaque • AC/FA • Hypokaliémie • Gastro-entérite • Déshydratation?

6. Pourquoi la confusion? • Vieillissement cérébral • Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?) • Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?

7. Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive? • Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire) • Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique. • Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire

8. Pourquoi l’AC/FA? • Vieillissement de l’oreillette • Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire • Hypokaliémie +/- déshydratation associée

9. Pourquoi l’hypokaliémie? • Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires • Diurétique thiazidique • Gastro-entérite épidémique

10. Traitement • Correction hypokaliémie, réhydratation • Anticoagulation efficace • Bradycardisant, Amiodarone?

11. Evolution • Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque • Retour en RS • Régression sur qq jours de la confusion • RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie • Bilan mémoire à prévoir à distance

12. Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence d’une ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales. • Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade

13. Fonction D’organe X 1 Vieillissement physiologique 2 Maladie chronique 1 3 Maladie aiguë 100% 2 3 3 Seuil «d’insuffisance »  0 Age 1OO ans J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

14. Fragilité d’une personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.

15. Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

16. Principaux marqueurs de la fragilité • Age élevé • Troubles de fonctions cognitives • Poly médication • Dépression • Malnutrition protéino-énergétique • Troubles neuro-sensoriels • Instabilité posturale • Sédentarité • Perte d’autonomie pour les AVQ • Isolement social et familial

17. Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate • Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.

18. Prévention et dépistage précocede la perte d’autonomie fonctionnelle • Depuis 20 ans. • Etudes nord américaines • Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel • Evaluation multi factorielle • Proposer des interventions ciblées

19. Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1) • 388 patients admis aux Urgences • Dépistage par score ISAR • Intervention (score ISAR > 2) • Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux) • Orienté ou non vers équipe gériatrique • Conseil au médecin traitant • Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone) • RR 0.53 [0.31-0.91] In Mc Cusker, JAGS 2001

20. Get up and go test • Le patient se lève d’un siège avec accoudoir • Marche 3 mètres • Fait demi-tour • Revient vers la chaise • Se rassoit Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++) Temps pour un sujet normal : 20 secondes

21. ADL (Activities of daily living) • Se laver • S’habiller • Se rendre aux toilettes • Se déplacer • S’alimenter • Etre continent Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)

22. Mini-GDS • Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0 • Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0 • Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1 • Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0 Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépression Score = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression

23. Score ISAR(identification of senior at risk) • Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile? • Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile? • Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? • Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? • Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? • Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives

24. Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU

25. Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR Personne fragilisée Personne non fragilisée Pas d’hospitalisation Pour des motifs médicaux Hospitalisation pour des motifs médicaux Poursuite de la PEC de façon aspécifique Hospitalisation en médecine spécialisée ou en gériatrie aiguë Signalement à l’AS Réseau de gériatrie Signalement à l’AS Réseau de gériatrie Hospitalisation en gériatrie Sortie avec EGG ultérieure UHCD dans l’attente d’une solution (24h max)

26. Sexe age 1990 2000 2010 2020 Masculin 60 75 85 19 9.4 4.9 20.3 10.1 5.2 21.6 10.8 5.6 22.8 11.6 5.9 Féminin 60 75 85 24.2 12 6 25.7 13 6.5 27.1 14 7.1 28.4 14.9 7.6 Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe

27. L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguëune structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes

28. L'hospitalisation des malades âgés dépendants • La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge • Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide • Admission par les urgences, le plus souvent

29. L'hospitalisation des malades âgés dépendants • Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : - immobilisation - dénutrition • désadaptation • manque de stimulation - thérapeutiques mal adaptées • Réponse du système de soin hospitalier ?

32. Un concept simple : La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique Sa mise en oeuvre : L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

33. Objectifs de l'UMGA • Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT) PLUS • Réadaptation précoce de la dépendance • Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation • Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps • En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes

36. unit unit é é classique classique 30 30 ** ** UMGA UMGA 25 25 RR : RR : - - 27% 27% ** ** 20 20 RR : RR : - - 36% 36% % des malades inclus % des malades inclus 15 15 10 10 5 5 0 0 Sortie en centre de Sortie en centre de Sortie en centre de Sortie en centre de Placement Placement Placement Placement à ˆ à ˆ 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois r r é é adaptation adaptation Evaluation d'une UMGA Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA un essai randomisé aux USA d'après Landefeld , N Engl J Med 1995

37. L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD? • C’est le souhait de la plupart des patients • Rapport Laroque 1962 • « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001. • De toute façon, pas assez de structure

38. La confusion

39. La confusion Un début brutal et une évolution fluctuante + Une difficulté à focaliser l’attention +/- une pensée désorganisée +/- un niveau de conscience altéré

40. Causes possibles d’état confusionnel (1) • Infections • Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…) • Maladies cérébrales (HSD, AVC, état de mal infra-clinique…) • Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…) • Traumatismes • Post-chirurgie • Evènements indésirables (deuil, déménagement, hospitalisation) • Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU

41. Causes possibles d’état confusionnel (2): les médicaments • Narcotiques • Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD) • Anticholinergiques: tricycliques, neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques. • Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine • AINS, corticostéroides • Antiépileptiques; digitaliques

42. Particularités du sujet âgé

43. Particularités sémiologiques • 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée • Importance des signes généraux • Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive • Température basale plus basse • Douleur parfois modeste • Pathologie iatrogénique dans 20% des cas

49. Particularités des examens complémentaires • Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge. • Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires) • Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.

50. Le BNP chez le sujet âgé? • Plusieurs cut off • <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une dyspnée McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80. • >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40 • >500pg/ml => étiologie cardiaque Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12 • Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.