Rättspsykiatri – lagen och vården

1. Rättspsykiatri – lagen och vården Föreläsning den 9 september 2013 Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro Peter Lewin Chefsöverläkare Rättspsykiatrin i Örebro län sidan 1 av 55

2. Huvudrubriker • Vad är rättspsykiatri? • Förutsättningar för vård? • Vem blir dömd? • För vad? • Hur går rättsprocessen till? • Hur går behandlingen till? • Förvaltningsrättens roll? • Återfallsrisk – prognos?

3. Vad är rättspsykiatri? Multiprofessionell verksamhet som försöker förena sociala, psykologiska och medicinsk-psykiatriska infallsvinklar på uppkomst, bedömning och behandling av brottslighet på individnivå

4. Ämnet rättspsykiatri Medicinsk specialitet för utredning och vård av individer misstänkta/dömda för brott 2 delar: Utredning – Statlig regi (RMV) Vård och behandling – Landstingen

5. Utredande rättspsykiatri, RMV Lag om rättspsykiatrisk undersökning, LRU Tingsrätten beslutar om undersökning Förutsättningar: 1. att målet är ett brottsmålsärende 2. att kriminalvårdspåföljd (fängelse) är lägsta straffvärde 3. att den misstänkte har erkänt gärningen eller 4. att övertygande bevisning finns (Undersökning kan ske före eller efter rättegång)

6. Rättspsykiatriska undersökningar • § 7- undersökning, cirka 1800/år • (§ 7- undersökningmed vårdbedömning (LRV-vård u SUP), cirka 100/år) • RPU, Rättspsykiatrisk undersökning, cirka 600/år

7. § 7-undersökning • ”Liten sinnesundersökning” • Kontrakterade och särskilt utbildade psykiater • ”Sorteringsstation” – rekommenderar RPU eller ”utesluter” APS • Cirka var tredje går vidare till RPU

8. RPU, utförande • ”Stor sinnesundersökning” • Som regel § 7:a innan • Normalt upp till 4 veckor på utredningsenhet • Multiprofessionell bedömning rättspsykiater, socialutredare, psykolog, arbetsterapeut, avdelningspersonal (omvårdnadsaspekter) • Teamutlåtande med rekommendation • Tingsrätten väger in bedömningen

9. Allvarlig psykisk störning, APS • Juridiskt begrepp på jakt efter psykiatrisk motsvarighet ... • Art och grad • Främst tillstånd av psykotisk svårighetsgrad, dvs med störd verklighetsuppfattning och symtom som; förvirring tankestörningar hallucinationer och/eller vanföreställningar

10. APS - exempel • Psykoser, oavsett orsak • Depression med självmordsrisk • Svårare – personlighetsstörning tvångsmässigt beteende demens, utvecklingsstörning, hjärnskada neuropsykiatriska tillstånd • Vissa sexuella avvikelser, t.ex. pedofili

11. RPU, utlåtande Om: • gärningen begåtts under påverkan av ”allvarlig psykisk störning” (APS)? • APS vid undersökningstillfället? • till följd av psykiskt tillstånd och personliga förhållanden behov av tvångsvård föreligger(= medicinska förutsättningar för vård)? • det finns risk för återfall i allvarlig brottslighet • graden av ”tillräknelighet”

12. Begreppet tillräknelighet • förmågan att inse gärningens (brottets) innebörd eller (om den förmågan finns) • att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt i de flesta länder: Om otillräknelig, inte straffansvar, döms ej i Sverige: Ansvarig och döms

13. Diagnos i RPU • Cirka 600 undersökningar per år • Över 95% av undersökta har en psykiatrisk diagnos • Cirka 50% har en APS • Vanligaste diagnos är missbruk (cirka 60 %), tätt följt av personlighetsstörning (PS) och sedan psykossjukdom • Missbruk och PS oftast ej skäl för vård

14. Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård Förekomst av Allvarlig Psykisk Störning (APS), som inte är självförvållad (t.ex. missbruk) vid - gärningstillfället och vid - undersökningstillfället Om enbart i ena fallet = ej vård

15. Påföljder i vården • Rättspsykiatrisk vård (LRV), ofta lindrigare brott och låg återfallsrisk • Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (LRV med SUP), allvarlig brottslighet och återfallsrisk • Skadestånd

16. Vem blir dömd? • Cirka 300 per år (ca 5000 till fängelse –1,4 miljoner brott) • Man: Kvinna = 10:1 • Ofta kända inom Kriminalvården • 95 % har haft kontakt med psykiatrin • ”Trippeldiagnoser” vanliga • Neuropsykiatriska diagnoser allt vanligare • Sociala problem – boende, nätverk, relationer, utbildning, ekonomi, arbete etc.

17. För vad? • Våldsbrott i 85% av fallen (misshandel, mordbrand, olaga hot, mord och dråp, sexualbrott) • Cirka hälften av männen och en tredjedel av kvinnorna var påverkade vid brottstillfället

18. Rättsprocessen • Brott begås • Gripen, anhållen, häktad (ev till vårdavdelning) • §-7 undersökning • RPU • Till vårdavdelning • Rättegång • Till vårdavdelning • Dom, ev överklagan • Laga kraft. Vården startar

19. Lagarna • HSL - Hälso- och sjukvårdslagen • LPT - Lagen om psykiatrisk tvångsvård • LRV - Lagen om rättspsykiatrisk vård • PatL - Patientdatalagen • SekL - Offentlighets- och sekretesslagen m.fl.

20. HSL God hälsa och säker vård På lika villkor Med respekt för allas lika värde Störst behov företräde I största möjliga samråd

23. Hur går behandlingen till?

24. Vårdprocessen, cirka 5 - 6 år lång

25. Utredning(cirka 3 – 6 månader) Utredning är A och O • Historiska data, inklusive rättspsykiatriskt utlåtande • Anamnes • Observation • Kroppslig undersökning • Psykologisk utredning • Social utredning Omvårdnad • Funktionsbedömning • Laboratorieundersökningar • Medicinsk-psykiatrisk bedömning • Specialundersökningar , EEG, CT

26. Probleminventering Identifiera samtliga problem! • Psykiatriska • Medicinska • Psykologiska • Sociala • Färdighetsbrister • Missbruk • Brottet • Risker • Habilitering – rehabilitering?

27. Behandling (1 – 3 år)

28. Behandlingsmetoder Inte en utan alla – samtidigt! • Behandla psykisk störning, farmakologiskt, psykologiskt • Behandla missbruket • Skapa allians/relation • Samverkan, inom och utom enheten • Engagera ev anhöriga • Fokus på brottet – analys och brottsbearbetning • Struktur

29. Struktur • Saker görs enligt särskild plan • Skriftligt – Manual – Handbok • Vårdplan • Vårdkedja • Feed back • Utvärdering och justering av planen osv.

30. Rehabilitering (1 – 3 år) • Träna kognitivt i risksituationer • Träna ADL och social funktion • Boende, nätverk, sysselsättning, ekonomi • Successiv utslussning, kommunala insatser • Öppenvård, mobila teamet • Överföring till övrig psykiatri och utskrivning

31. Individen/klienten/patienten • Tydlighet – Kontinuitet Samma team, kontaktpersoner, läkare • Individuell information Muntlig och skriftlig • Motiv – Motivation Hitta individens motivationsfaktorer • Belöning Ej bestraffning, utan utebliven belöning • Individuellt schema – Förutsägbarhet Stegvis process, stegvis utökad ”frihet”

32. Vård med krav Kräver verklig förändring för successivt utökad frihet och så småningom utskrivning! Inte möjligt att ”sitta av” tiden.

33. Attityder/bemötande av den rättspsykiatriske patienten Långsiktigt relationsskapande ! • Professionellt, respektfullt förhållningssätt • Mjuk, men fast • Konsekvent, inget utrymme för olika regler eller manipulation. Dock individuell vård! • Tanke bakom vårt handlande – självreflektion • Vård, inte straff. Etisk medvetenhet • Respekt för vårt maktinnehav • Vara ”rädd” för patienten? • Kan man gilla ”en mördare”?

34. Chefsöverläkarens roll • Ansvarar för ledningsuppgifter som rör tvångsvården (medicinsk säkerhet, rättssäkerhet, kvalitet, vårdplan, patientinformation m.m.) • Beslutar var patienten ska vårdas (säkerhetsklass) • Specialistkompetens i psykiatri • Ansöker om förlängning resp. avslutande av vården • Beslutar om alla eventuella tvångsåtgärder • Ansvaret kan ”delegeras” till andra specialister i psykiatri

35. Förvaltningsrättens roll

36. LRV/LRV med SUP Tidsobestämda påföljder! • Tingsrätten dömer, Förvaltningsrätten prövar frågan om vårdens upphörande. • LRV: chefsöverläkare (chöl) kan permittera och skriva ut, som LPT • LRV med SUP: Förvaltningsrätten bestämmer om frigång, permission, öppen rättspsykiatrisk vård och utskrivning

37. Förvaltningsrätten (FR) och LRV • Prövning efter 4 mån och sedan var 6:e mån • Frigång och Permission (SUP) • ”Delegation” till chöl för frigång och permission (SUP) • Öppen rättspsykiatrisk vård • Utskrivning (SUP) • Överklaganden (patient och åklagare) • Åklagare får överklaga FR-beslut om permission, delegationsrätt, rättspsykiatrisk öppenvård och upphörande av vården till Kammarrätten

38. Patienten kan överklaga beslut om • intagning • avslag på begäran om utskrivning • avslag på begäran om permission • meddelade villkor för permission eller öppen LRV • återkallat tillstånd till permission eller öppen LRV • förstörande eller försäljning av egendom • inskränkning i rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster • övervakning av försändelser från patienten Chefsöverläkaren kan inte överklaga något beslut!

39. Öppen rättspsykiatrisk vård • Vårdform från 2008 • Ersätter långa permissioner (över 4 veckor) • Mildare kriterier för tvång i öppenvård, = APS + att patienten ”behöver iaktta särskilda villkor” • Kräver samordnad vårdplan med kommunen, (bedömda behov och beslutade insatser) • Följs upp och omprövas var 6:e månad (Förvaltningsrätt)

40. Vården med SUP ska upphöra när • Det inte längre, till följd av den psykiska störning som föranledde beslut om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och • Det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenat med frihetsberövande och annat tvång, eller b) ges öppen rättspsykiatrisk vård

41. Vård utan SUP ska upphöra när • Patienten inte längre lider av en APS eller • Det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon a)är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång eller b)ges öppen rättspsykiatrisk vård

42. Tvånget i vården

43. Tvångsåtgärder, med stöd av lag Avskiljning • Om patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av övriga patienter. Patienten ska stå under fortlöpande uppsikt • Max 8 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning. • Max 8 timmar i taget • Rapporteras till Socialstyrelsen, vid nytt beslut

44. Tvångsåtgärder, med stöd av lag Bältesläggning • Om det finns omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan • Max 4 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning av patienten. Max 4 timmar i taget. Personal ska vara närvarande. • Rapporteras till SoS vid nytt beslut

45. Patienten får inte inneha • Narkotika, alkohol, andra berusningsmedel eller vissa hälsovådliga varor • Dopingmedel • Missbruksrelaterade föremål • Annan egendom som kan skada någon eller vara till men för vården eller ordningen på avdelningen Påträffad egendom får omhändertas och/eller förstöras Patientens rum får genomsökas om misstanke finns

46. Övriga lagliga tvångsåtgärder • Inskränkning av rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster (mobil, internet) • Övervaka försändelser till (ej skriftligt innehåll) och från en patient (ej till myndighet eller advokat) • Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning • Tvångsbehandling (t.ex. medicinering, ECT) • Hindra att patienten lämnar sjukvårdsinrättningens område Obs! att samtliga tvångsåtgärder kräver ett individuellt beslut av chefsöverläkaren

47. Nödvärnslagen (BrB 24 kap) • Patient som t ex slår personal, medpatienter, slår sönder inventarier eller skadar sig själv • Vem som helst kan ta beslut • Inte mer våld än nöden kräver! • Ansvar kan komma att utkrävas • Ej farmaka med hänvisning till nödvärn • Ej enligt LPT/LRV

48. Några skillnader kriminalvård – rättspsykiatrisk vård Kriminalvård: • Tidsbestämd • Ofta kortare tid än motsvande vårdtid • Får ej ha mobil eller dator • Inget krav på aktivt deltagande • Inget krav på förändring • Ingen riskbedömning innan utskrivning (förutom för livstidsdömda)

49. Riskbedömning • Hur säker?(över 90 % säkerhet i att identifiera dem som intekommer att återfalla, men bara drygt 40 % säkerhet i att identifiera dem som återfaller) men… • Frågan kan inte ställas på det sättet! • Risker ska identifieras för att minimera risken för att något inträffar!

50. Riskanalys och brottsbearbetning Brottet i centrum (anledningen till vården) • Riskbedömning - testning, skattning • Riskhantering - behandling för att minska risk • F-modellen - förklaring, förståelse, försoning, förändring, framtid