FOETUS

1. FOETUS Session 5: UK www.regionmidtjylland.dk

2. Risiko Flere undersøgelser viser at der større risiko for barnet ved vaginal fødsel end elektiv sectio Men – elektiv sectio er heller ikke risikofrit Øget risiko for mor Øget risiko for komplikationer i følgende svangerskaber Hvor stor er risikoen? 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

3. Hannah Term Breech Trial (Hannah et al., Lancet 2000) 2083 fødende - randomiseret til elektiv sectio eller vaginal fødsel 121 fødeafdelinger 26 lande 1 patient fra Danmark Blanding af U-lande og I-lande Meget forskellige organisation på forskellige afdelinger Hannah, M. E. Hannah, W.J.. et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multi-centre trial. The Lancet, vol.356, October 21 2000, pp. 1375-1383 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

4. Hannah • Resultater • 1041 kvinder i elektitiv sectio gruppe 941 (90.4%) født ved kejsersnit • 1042 kvinder i vaginal fødsel gruppen 591 (56.7%) delivered vaginally 4 ▪ www.regionmidtjylland.dk

5. Hannah Resultater 16 børn døde perinatalt 3 i elektiv sectio gruppen 13 i vaginal fødsel gruppen 53 børn med asphyxi mm. 14 i elektiv sectio gruppen 39 i vaginal fødsel gruppen 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

6. Hannah Resultater Af de 13 døde i Vaginal-gruppen kan kun 6 relateres til fødslen og kun 2 er fra afdelinger i i-lande 5 af de 6 fødselsrelaterede dødsfald fandt sted hos 1. gangs fødende Kun små forskel mellem grupperne mhp. Asfyksi mm. 6 ▪ www.regionmidtjylland.dk

7. Hannah Kritikpunkter (bl.a.) Meget stor forskel på afdelinger og lande - kan man overhoved sammenligne fødsler i Europa, Afrika og Nordamerika? Forskel i kriterier i undersøgelsen i forhold til afdelingernes normal procedure Ikke alle afdelinger fulgte anbefalingerne Kritik af retningslinierne i undersøgelsen For få øvede kliniker på afdelingerne 7 ▪ www.regionmidtjylland.dk

8. Hannah Opfølgning efter 2 år vist ingen forskel i den neurologisk udvikling af børn i de 2 grupper Flere større undersøgelser bl.a. fra Norge og Sverige viser meget mindre risiko for barnet end Hannah’s undersøgelse 8 ▪ www.regionmidtjylland.dk

9. Konklusion Vaginal sædefødsel er forsvarlig hvis: Visiteringsregler er overholdt Der er erfarne personale til stede inklusiv obstetrisk speciallæge Retningslinier for vaginal sædefødsel følges Den fødende er informeret og har givet samtykke 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

10. Underkropspræsentation 2-3 % af singleton graviditeter ved terminen Årsager Ofte ukendt Placenta prævia Fibromer Bicorn uterus Fostermisdannelser (især hydrocephalus) Polyhydramnion Multipara 10 ▪ www.regionmidtjylland.dk

11. UK - graviditet Stilling bekræftes ved UL Caput ekstension Biometri – fosterstørrelse Placentas placering Patologiske forhold – fibromer mm. Fostervandsmængde Fosteret gennemgås mhp. Misdannelser 11 ▪ www.regionmidtjylland.dk

12. UK – Ekstern vending • Skanning OK og ingen kontraindikationer • Pt. informeres om og anbefales mulighed for ekstern vending • Hvis pt. giver informeret samtykke kan vending forsøges 12 ▪ www.regionmidtjylland.dk

13. UK – vaginal fødsel/sectio • Hvis den gravide ikke ønsker versio, eller fosteret ikke kan vendes OG der er ingen kontraindikationer drøftes forløsning. • Der informeres om følgende: • Øget risiko for neonatal morbiditet og mortalitet • Øget risiko for moren + risiko i efterfølgende svangerskaber • Øget risiko for akut sectio • Risiko for anlæggelse af tang • Fødslen skal foregå i Herning 13 ▪ www.regionmidtjylland.dk

14. Forudsætninger for vaginal fødsel • Normalt bækken • Fosterskøn 2000 - 4.000 g • Sæde- eller sæde-fod præsentation • Informeret samtykke 14 ▪ www.regionmidtjylland.dk

15. Kontraindikationer: Fosterskøn > 4000 g IUGR (fosterskøn < 2000g) Gestationsalder < 34 + 0 Hyperextension af columna (UL) Tidligere mekaniske misforhold Mistanke om snævert bækken (?) Kontraindikationer mod vag. fødsel generelt Patologisk svangerskab Fodpræsentation (Kan ikke vurderes inden fødslen) Visse misdannelser Manglende samtykke Behov for igangsætning af fødslen 15 ▪ www.regionmidtjylland.dk

16. UK – P-PROM og PROM • Øget risiko for NS–fremfald ved UK • Liggende transport ved vandafgang 16 ▪ www.regionmidtjylland.dk

17. Fødsel – ankomst til fødegang • Udvendig undersøgelse • Vaginal eksploration • Ultralyd • CTG • BAC-test, evt-hgb • Enhver afvigelse fra det normal fødselsforløb skal vurderes mhp fortsat vaginal fødsel 17 ▪ www.regionmidtjylland.dk

18. Udvidelses fasen • Intermitterende CTG • Pædiater informeres • IV-adgang, S-drop klar • Tang, nitroglycerin, epissaks, brede spekler • Normal progression • Evt. HSP • S-drop • Ved inerti efter 1 time - SECTIO 18 ▪ www.regionmidtjylland.dk

19. Fosterpræsentation • Ren sæde – ingen smådele kan føles • Sæde-fod – sædet føles over en eller begge fødder • Fodstilling – begge fødder føles, men sædet kan ikke nås • NB: Stillingen kan ikke afgøres med sikkerhed før orificium er ca. 6 cm. 19 ▪ www.regionmidtjylland.dk

20. Uddrivningsfasen • Fra orificium udslettes til sædet på BB max. 1 time • Kontinuerlig CTG • Tilkalde Obst. FV & BV, Pæd., Anæstesi • S-drop tilsluttes og øges ved behov • Lejring mhp evt. forløsingshåndgreb • Normal progression • Hvis uddrivningsfasen ikke er afsluttet eller nær afsluttet efter 30 min - SECTIO 20 ▪ www.regionmidtjylland.dk

21. Fødsel • Tangen udpakkes og kontrolleres • Spontan fødsel til navlen • START URET • Sikre at ryggen roteres opad • Benene lirkes fri, stram NS løsnes • Overveje Epis 21 ▪ www.regionmidtjylland.dk

22. Fødsel 22 ▪ www.regionmidtjylland.dk

23. Fødsel 23 ▪ www.regionmidtjylland.dk

24. Fødsel • Født til skapulae • Armene løsnes • Hvis de ikke kan frigøres bruges Løvsets manøver • Kroppen fattes om bækkenet og roteres indtil den en arm er løsnet, herefter roteres kroppen den anden vej, så den anden arm kan løsnes 24 ▪ www.regionmidtjylland.dk

25. Fødsel – Løvset 25 ▪ www.regionmidtjylland.dk

26. Fødsel - Bracht Kroppen trækkes ned til hårgrænsen er synlig Herefter løftes over symfysen og ansigtet ruller frem over perineum Kan gentages hvis det ikke lykkes første gang 26 ▪ www.regionmidtjylland.dk

27. Fødsel – Bracht 27 ▪ www.regionmidtjylland.dk

28. Fødsel – Mauriceau-Levret Kan caput ikke forløses am Bracht forsøges Mauriceau-Levrett Kroppen løftes og hånden føres bagtil over barnets ansigt Pege og langefinger på barnets overkæbe eller pegefinger i munden Modsat hånd med gaffelgreb på skuldrene Ned for nakken – op for ansigt Evt. suppleres med symfysetryk 28 ▪ www.regionmidtjylland.dk

29. Fødsel – Mauriceau – Levret 29 ▪ www.regionmidtjylland.dk

30. Fødsel – tang på sidstkommende hoved Hvis caput ikke kan forløses med håndgreb lægges tang på sidstkommende hoved Assistenten løfter kroppen Operatøren anlægger tangen Kroppen rider på tangen Skuldrene fattes med gaffelgreb Ned for nakken – op for ansigtet Evt. Nitroglycerin – 1 pust 30 ▪ www.regionmidtjylland.dk

31. Fødsel • Hvis caput ikke kan forløses umiddelbart kan man indføre en bred spekel bagtil, så luftvejene er fri 31 ▪ www.regionmidtjylland.dk

32. Fødsel – tang 32 ▪ www.regionmidtjylland.dk

33. Fødsel – tang 33 ▪ www.regionmidtjylland.dk

34. Fødsel - tang 34 ▪ www.regionmidtjylland.dk

35. Komplikationer Man skal ved enhver afvigelse fra normal fødselsforløb overveje om forudsætninger for vaginalfødsel er til stede ABDOMINAL RESCUE – haste sectio på delvis forløst barn Assistent til at skubbe barnet op Kiwi-cup eller tang til at trække hoved op 35 ▪ www.regionmidtjylland.dk

36. Komplikationer Fastsiddende, højtstående hoved Halsen ikke fri, armene kan ikke forløses Hånden indføres bagtil langs fosterets mave indtil man når ansigtet Finger i fosterets mund – caput roteres til tværdiameter Samtidig symfysetryk Herefter forløsning som ovenfor 36 ▪ www.regionmidtjylland.dk

37. Komplikationer Fastsiddende caput Pga uudslettet orificium Collumklip kl. 11 og kl. 1 og/eller tang forløsning forsøges BØR OPDAGES INDEN DET KOMMER SÅ LANGT! 37 ▪ www.regionmidtjylland.dk

38. Komplikationer Rotation af ansigtet fortil Hånden føres ind bagtil Hulhånden fatter fosterets baghoved med tommelfingeren på kinden Caput roteres 180 grader Forløsning herefter på vanlig vis 38 ▪ www.regionmidtjylland.dk

39. Komplikationer Fremtrækning på sæde eller fod Anses nu for obsolet! 39 ▪ www.regionmidtjylland.dk