NADZOR BOLNIKA Z ANALGEZIJO PO KATETRU OB ŽIVCU, ŽIVČNEM PLETEŽU IN SKLEPU Vera Medar

1. NADZOR BOLNIKA Z ANALGEZIJO PO KATETRU OB ŽIVCU, ŽIVČNEM PLETEŽU IN SKLEPUVera Medar KLINIČNI ODDELEK ZA ANESTEZIOLOGIJO IN INTENZIVNO TERAPIJO OPERATIVNIH STROK UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA

2. PREDNOSTI ANALGEZIJE PO KATETRU • neprekinjena, varna in učinkovita pooperativna analgezija • manjša uporaba opioidov • zgodnja fizikalna terapija • skrajšana hospitalizacija • primerna metoda za lajšanje pooperativne bolečine pri odvisnikih od drog

3. PREDNOSTI bolečino lajšamo vzročno na aferentnem delu prenosa bliže poškodbi tkiva dajemo samo lokalni anestetik ni neželenih učinkov opioidov bolj uspešno in učinkovito lajšanje bolečine med razgibavanjem POMANJKLJIVOSTI za izvedbo blokade je potrebna posebna oprema potreben dodaten čas zdravstveni tim mora biti posebej usposobljen PRIMERJAVA Z INTRAVENSKO ANALGEZIJO

4. PREDNOSTI Nekatere bloke lahko varno izvedemo pri lažjih motnjah strjevanja krvi izognemo se zapletom blokade osrednjega živčevja manjši obseg simpatične blokade – hemodinamska stabilnost POMANJKLJIVOSTI potreben večji odmerek lokalnega anestetika: večja možnost za sistemsko toksičnost manjši odstotek uspešnih blokad PRIMERJAVA BPŽ S CENTRALNIMI BLOKI

5. ZGORNJA OKONČINA področje rame in nadlahti – interskaleni pristop, kateter v sklep komolec – interskaleni pristop, navpični pristop pod ključnico podlakt, roka – aksilarni pristop, pod ključnico (Esmarch) č SPODNJA OKONČINA cela noga – posebej ob femoralni in posebej ob ishiadični živec koleno – kateter ob femoralni živec, kateter v sklep stopalo, gleženj – kateter ob ishiadični živec v poplitealni kotanji PRISTOPI ZA UVAJANJE KATETRA ZA POOPERATIVNO ANALGEZIJO Katetre uvajamo s pomočjo živčnega stimulatorja in ultrazvoka 5-9 cm globoko v perineuralni prostor

6. AKSILARNI PRISTOP INTERSKALENI PRISTOP NAVPIČNI PRISTOP POD KLJUČNICO

7. INTERSKALENI BLOK Z ŽIVČNIM STIMULATORJEM

8. INTERSKALENI BLOK Z ULTRAZVOKOM

9. FEMORALNI KATETER

10. TOUHYJEVA IGLA skozi katero uvajamo kateter

11. BLOKADE PERIFERNIH ŽIVCEV • ENKRATNI BLOK - anestezija za kirurški poseg - odmerek lokalnega anestetika 20 – 40ml • NEPREKINJEN BLOK – pooperativna analgezija - odmerek vbrizgamo, nato vstavimo kateter - neprekinjena infuzija lokalnega anestetika z različnimi pripomočki

12. LOKALNI ANESTETIKI • ENKRATNI BLOK ali začetni bolus: - Chirocain 0.5% - dodamo adrenalin - Naropin 0.75% - adrenalin ni potreben • NEPREKINJENA BLOKADA: - Chirocain 0.125% -0,25% - Naropin 0.2% - kateter v koleno: Chirocain 0.2%, MO 20mg Običajni odmerek LA: 5ml/h, 5ml bolus, izključitev 30 min

13. NAČINI DOVAJANJA LOKALNEGA ANESTETIKA • enkratni odmerki v določenih intervalih • PCA črpalka

14. BOLUSI antibakterijski filter menjamo na 24 ur (Šmitek,Krist,2007) upoštevati moramo pravila asepse če sta v rani hkrati kirurški dren in kateter, je potrebno pred aplikacijo lokalnega anestetika dren pretisniti,stišček odpreti po 15 - ih minutah PCA ČRPALKA antibakterijski filter menjamo na 5 dni,infuzijski sistem na 3 dni upoštevati moramo pravila asepse če sta v rani hkrati kirurški dren in kateter, je potrebno pred aplikacijo lokalnega anestetika dren pretisniti, stišček odpreti po 15 - ih minutah NAPOTKI ZA RAVNANJE S KATETRI

15. OSKRBA KATETROV • pregled poteka katetra je potreben vsaj enkrat dnevno • previjanje ni potrebno, razen v primeru, če se pod obližem nabere kri ali obliž odstopi • če je ob katetru kri – preveza po 48 – ih urah • NE prozorni obliži • če zamaka ob katetru – posvet z anesteziologom

16. ODSTRANJEVANJE KATETROV • ni potrebno usklajevati s časom dajanja tromboprofilakse z nizkomolekularnim heparinom KDO: medicinska sestra, ki previja rano kirurg – kateter v sklepu KDAJ: po 2 – 5 dneh po navodilu kirurga ali anesteziologa, femoralni kateter po 2 dneh

17. ZAPLETI • alergične reakcije • toksični učinki lokalnih anestetikov • specifični zapleti v zvezi z vstavljenim katetrom Zapleti so najbolj pogosti pri blokadi brahialnega pleteža (bližina arterij).

18. TOKSIČNI UČINKI LOKALNEGA ANESTETIKA SIMPTOMI S STRANI CŽS: • mravljinčenje okoli ust, povišana telesna temperatura, tinitus (zvonjenje v ušesih), kovinski okus v ustih, tremor, zmedenost, dušenje, vrtoglavica,krči KARDIOVASKULARNI SISTEM: • bradikardija, tahikardija, hipotenzija, srčni zastoj INTERSKALENI BLOK: • Hornerjev sindrom (zožene zenice, pareza n. facialisa, spuščene veke), hripavost, pareza frenikusa, občutek nezmožnosti zajeti sapo, zamašenega nosu, oteklina obraza

19. SPECIFIČNI ZAPLETI • bolečina ob katetru – kateter leži preblizu živca • okvara živca – redka, 3/2000 bolnikov • hematom • okužba ob vbodu • kolenčenje katetra • sprememba lege katetra ali izpad katetra • vlaženje ob katetru

20. REŠEVANJE ZAPLETOV • NEPREKINJEN nadzor bolnika je najboljša preventiva zapletov • zaplete rešujemo simptomatsko • posvet z anesteziologom • pri hudi bolečini ob katetru ali ob spremembi položaja katetra, kateter takoj odstranimo • dokumentiramo na analgetični list

21. ZAKLJUČEK Kljub številnim prednostim lajšanja pooperativne bolečine preko katetrov se anesteziologi zanje še ne odločajo zelo pogosto. Za to delo mora biti zdravstveni tim posebej usposobljen, potreben pa je tudi dodaten čas in osebje, kar si iz organizacijskih razlogov večkrat težko privoščimo.

22. Hvala za pozornost!