1 / 25

Vodenje bolnika z arterijsko hipertenzijo POSEBNE INDIKACIJE

Vodenje bolnika z arterijsko hipertenzijo POSEBNE INDIKACIJE. Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani. Sladkorna bolezen. ciljni krvni tlak: < 130/80 mmHg: večinoma kombinacija 2 ali več zdravil primarni cilj je čim večje znižanje krvnega

trung
Download Presentation

Vodenje bolnika z arterijsko hipertenzijo POSEBNE INDIKACIJE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vodenje bolnika z arterijsko hipertenzijoPOSEBNE INDIKACIJE Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani

  2. Sladkorna bolezen • ciljni krvni tlak: < 130/80 mmHg: • večinoma kombinacija 2 ali več zdravil • primarni cilj je čim večje znižanje krvnega • izbira zdravil je sekundarna, načeloma lahko uporabimo vsa • določeno prednost imajo zdravila, ki učinkujejo na renin-angiotenzinski sistem (zaščita delovanja ledvic): - pri tipu I: zaviralci konvertaze - pri tipu II: blokatorji receptorjev angiotenzina

  3. Starejši bolniki • Nadzor krvnega tlaka po splošnih smernicah in posebnih indikacijah: postopno, upoštevaje krvni tlak v ortostazi • pri izbiri zdravil je treba zelo upoštevati druge dejavnike tveganja, okvare tarčnih organov in pridružene klinične bolezni • Večinoma kombinacije zdravil • težko je znižati sistolični krvni tlak < 140 mmH • v starosti > 80 let zdravljenje ne zmanjša umrljivosti, zmanjša pa zbolevnost za srčno-žilnimi zapleti • Izolirana sistolična hipertenzija- prednostna izbira: - majhni odmerki tiazidnih in podobnih diuretikov, DHP Ca antagonisti

  4. Možgansko-žilne bolezni • primarna preventiva • znižanje krvnega tlaka – primarno • izbira zdravila ima sekundarni pomen (prilagojena bolniku) • sekundarna preventiva • znižanje krvnega tlaka – primarno • pri izbiri zdravil imajo določeno prednost tiazidni in njim podobni diuretiki ter zaviralci konvertaze v monoterapiji ali kombinaciji

  5. Krvni tlak pri akutni možganski kapi (1) • V akutni fazi možganske kapi je krvni tlak večinoma zvišan tudi pri prej normotenzivnih bolnikih. • Bolniki s hipertenzijo jemljejo naprej enaka zdravila v enakih odmerkih kot pred dogodkom. izjema • trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi: krvni tlak je treba hitro znižati na okrog 180/110 mmhg

  6. Krvni tlak pri akutni možganski kapi • DODATNA INTERVENCIJA PREDVSEM S PARENTERALNIMI ZDRAVILI (labetalol, enalaprilat, urapidil imajo splošno prednost pred Na nitroprusidom) • ISHEMIČNA MK: KT > 220/120 mmHg, oz. SAT >130 mmHg Izjeme: hemoragična transformacija, istočasni MI, srčna odpoved, ledvična odpoved, maligna hipertenzija, disekcija aorte. • ZNOTRAJMOŽGANSKA KRVAVITEV: KT > 180/130 mmHg • SUBARAHNOIDNA KRVAVITEV: SAT > 130 mmHg • Po 7-10 dneh začnemo postopno zniževati KT do ciljnih vrednosti. Izbira zdravil je prilagojena bolniku.

  7. Koronarna bolezen • Je bolezen, ki je najpogosteje povezana s hipertenzijo. Krvni tlak je treba normalizirati. Priporočena izbira zdravil: • stabilna AP: blokatorji beta, dolgo delujoči Ca antagonisti • Akutni koronarni sindromi: blokatorji beta (kardioselektivni), nitroglicerin (iv infuzija), zaviralci konvertaze + druga zdravila p.p. (kontraindicirani so Ca antagonisti) • Sekundarna preventiva po miokardnem infarktu: blokatorji beta, zaviralci konvertaze, antagonisti aldosterona, verapamil

  8. Srčna insuficienca • Normalizacija krvnega tlaka je neobhodna. • Asimptomatski bolniki z dokazanimi prekatnimi aritmijami: zaviralci konvertaze, blokatorji beta • Simptomatska srčna insuficienca: zaviralci konvertaze in/ali blokatorji receptorjev angiotenzina, blokatorji beta, antagonisti aldosterona, diuretiki (ob kongestiji) • Izolirana diastolična disfunkcija: blokatorji beta, ca antagonisti, zaviralci konvertaze

  9. Ledvične bolezni • KT < 130/80 mmH oz. niže pri proteinuriji >1g/dan: zaviralci konvertaze, blokatorji receptorjev angiotenzina, diuretiki, Ca antagonisti in druga zdravila do minoksidila • Potrebno je čim večje zmanjšanje proteinurije: zaviralci konvertaze ali blokatorji receptorjev angiotenzina • Pri koncentraciji kreatinina v krvi >220 umol/l je treba kot diuretik uvesti furosemid.

  10. Renovaskularna hipertenzija • Izbirno zdravljenje RVH je revaskularizacija, večinoma perkutana transluminalna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje. To je edini učinkovit način zdravljenja pri bilateralni stenozi ledvične arterije. • Pri velikem tveganju za zaplete zaradi generalizirane ateroskleroze je zdravljenje z zdravili primerljivo s PTRA. Potrebno je spremljanje delovanja in velikosti ledvic. • Enostranska stenoza: učinek zdravljenja z zdravili je enak, vendar angioplastika bolje ohranja delovanje ledvic. • Prednostna izbira pri enostranski stenozi: zdravila, ki učinkujejo na RAS (manjši začetni odmerki). Kontraindicirana so pri bilateralni stenozi ali stenozi arterije solitarne ledvice.

  11. Hipertrofija levega prekata • AGRESIVEN PRISTOP Z IZBOLJŠANJEM ŽIVLJENJSKIH NAVAD IN Z ZDRAVILI • UČINKOVITA SO VSA ANTIHIPERTENZIVNA ZDRAVILA Z IZJEMO TISTIH, KI POSPEŠUJEJO SRČNO FREKVENCO. • Meta-analize (1990-2000): največje zmanjšanje mase levega prekata so dosegli z zaviralci konvertaze in nato s Ca antagonisti, najmanjše z blokatorji beta.

  12. Dislipidemija • Izogibati se je treba antihipertenzivnih zdravil z neugodnim učinkom na krvne lipide: diuretiki v večjih odmerkih, blokatorji beta (zlasti neselektivni, brez intrinzične simpatikomimetične aktivnosti ali brez dodatne blokade alfa)

  13. Ženske in nosečnost (1) • Odkritje hipertenzije pri ženski, ki jemlje oralno kontraceptivno sredstvo, zahteva prekinitev te vrste kontracepcije. • To ne velja za hormonsko nadomestno zdravljenje. NOSEČNOST • Nujno stanje je KT 170 in/ali 110 mmHg ali več. Zahteva hospitalizacijo ter hitro znižanje krvnega tlaka: labetalol i.v., metildopa ali nifedipin p.o. • Skrajni ukrep: indukcija poroda pri gestacijski hipertenziji s proteinurijo in zapleti, kot so: motnje vida, koagulacije, plodova stiska

  14. Ženske in nosečnost (2) • Prag za uporabo antihipertenzivnih zdravil je na splošno 150/95 mmHg. • Izjeme (prag 140/90 mmHg): • gestacijska hipertenzija ali predhodna hipertenzija (pred nosečnostjo ali pred 20.tednom nosečnosti), • preeklampsija ali simptomi kadarkoli med nosečnostjo, • predhodna hipertenzija in okvara tarčnih organov • predhodna hipertenzija in nacepljena gestacijska hipertenzija ali preeklampsija

  15. Ženske in nosečnost (3) • Izbira zdravil: metildopa, kalcijevi antagonisti, blokatorji beta, labetalol, blokatorji alfa-1 (prazosin) • Kontraindicirani: zaviralci konvertaze in blokatorji receptorjev angiotenzina • Neprimerni: diuretiki (razen pri oliguriji) • Mg sulfat v preprečevanju eklampsije in odpravljanju krčev (cave: ne skupaj s Ca antagonistizaradi nevarnosti hipotenzije)

  16. Zdravljenje hipertenzije med laktacijo Vsa antihipertenzivna zdravila, ki jih jemlje doječa mati, se izločajo tudi z mlekom. Večina se jih v mleku pojavlja v zelo majhnih koncentracijah. Izjemi sta propranolol in nifedipin. Njuna koncentracija v mleku je podobna kot v krvi.

  17. Odporna hipertenzija (1) • DEFINICIJA: • Kadar ne uspemo zadovoljivo nadzirati krvnega tlaka s pravilno kombinacijo vsaj 3 zdravil v dovolj velikih odmerkih (eno od njih mora biti diuretik). • Bolnik sodeluje: redno jemlje zdravila in je izboljšal življenjski slog. • Indicirana je napotitev k ustreznemu specialistu.

  18. Odporna hipertenzija (2) • MOŽNI VZROKI: • SPREGLEDANA SEKUNDARNA HIPERTENZIJA: ponoviti diagnostiko • SLABŠANJE LEDVIČNEGA DELOVANJA: odstraniti ev. drug vzrok, uvesti furosemid, ev. minoksidil • ŠE PREMAJHEN ODMEREK DIURETIKA: zvečati odmerek tiazidnega diuretika in/ali uvesti furosemid • DEJANSKA ODPORNA, HUDA, MORDA MALIGNA ESENCIALNA HIPERTENZIJA, ki potrebuje izdatnejše zdravljenje z zdravili in zelo stroge nefarmakološke ukrepe • Zadnji farmakološki ukrep: minoksidil + furosemid + blokator beta + zaviralec konvertaze (blokator receptorjev angiotenzina) +..............

  19. Vodenje bolnikov s hipertenzijo (1) • POGOSTNOST OBISKOV JE ODVISNA OD OCENE TVEGANJA IN VIŠINE KT. • MED DIAGNOSTIKO IN UVAJANJEM ZDRAVIL SO PRIPOROČLJIVI OBISKI NA 1-3 TEDNE (odvisno od višine krvnega tkaka, izbranih zdravil, pojavljanja neželenih učinkov in možnosti za merjenje KT doma). • PO DOSEŽENEM CILJNEM KRVNEM TLAKU IN VZPOSTAVLJENEM NADZORU DRUGIH DEJAVNIKOV TVEGANJA LAHKOPOSTANEJO OBISKI REDKEJŠI, ZLASTI ČE BOLNIK MERI KRVNI TLAK DOMA, n.pr. bolnik z majhnim tveganjem in blago zvišanim KT na monoterapiji, ki meri KT doma, lahko hodi na kontrole na 6 mesecev, če je KT doma v dogovorjenih mejah. • Pri večjem tveganju, višjem KT in kombinacijskem zdravljenju morajo biti kontrole po vzpostavljenem nadzoru pogostejše (na 1-3 mesece).

  20. Vodenje bolnikov s hipertenzijo (2) • Če terapevtski cilji ob sodelovanju bolnika niso doseženi v 6 mesecih, je indicirana napotitev k ustreznemu specialistu. • Antihipertenzivno zdravljenje je praviloma doživljenjsko. • Vendar lahko po dalj časa uspešnem nadzoru KT poizkušamo pazljivo zmanjšati število in odmerke zdravil – pri bolnikih ki zdravo živijo. Ob tem je treba pazljivo nadzirati krvni tlak.

  21. Posebna indikacijaMaligna hipertenzija • MALIGNA HIPERTENZIJA (f.h. III/IV ou) • infuzija 0,9% NaCl 1000-2000 ml (če ni kongestije). • kaptopril 6,25 mg (test), nato večji odmerki na 6 ur, kasneje dolgo delujoči zaviralci konvertaze • druga zdravila: kalcijevi antagonisti, blokatorji beta, blokatorji alfa, blokatorji AT-1 (kombinacija z zaviralci konvertaze je teoretično smiselna, ni pa preizkušena v raziskavah) in druga zdravila • diuretiki v začetku zdravljenja le v primeru kongestije, kasneje pa v kombinaciji predvsem z zdravili, ki učinkujejo na RAS • Hitrost zniževanja KT: kot pri drugih nujnih stanjih. • Hemodializa po presoji nefrologa.

  22. Posebna indikacijaNujna in izjemno nujna stanja • NUJNA STANJA – preverjanje KT 30 minut • Prvi cilj je znižanje SAT za 20% ali DKT pod 120 mmHg v prvih 24-48 urah, ciljni krvni tlak pa stremimo nato doseči postopno. • Če je le možno uporabimo oralno delujoča zdravila. • IZJEMNO NUJNA STANJA - bolnik je akutno življenjsko ogrožen • V prvih 2 urah je treba postopno znižati SAT za 20-25% oz. DKT na 100-110 mmHg s parenteralnimi zdravili • Po nekaj dneh nadaljujemo s postopnim zniževanjem krvni tlak z oralnimi zdravili. • Izjema je disekcija aorte: čim hitrejše znižanje SKT na okoli 100 mmHg in srčne fr. do 60/min.

  23. Nujna stanja v poteku hipertenzije (1) Maligna hipertenzija Možgansko-žilna: hipertenzivna encefalopatija ishemična možganska kap s hudo hipertenzijo znotrajmožganska krvavitev subarahnoidna krvavitev Srčna: akutna disekcija aorte akutna levostranska srčna odpoved akutni koronarni sindromi po koronarni premostitveni operaciji (huda h.) Ledvična: akutni glomerulonefritis ledvična kriza pri vezivno-tkivnih boleznih po presaditvi ledvice (huda h.) Presežek kateholaminov v krvnem obtoku: feokromocitomna kriza interakcija zdravil ali hrane pri zdravljenju z zaviralci MAO simpatikomimetična zdravila in droge odtegnitvena hipertenzija po ukinitvi nekaterih zdravil

  24. Nujna stanja v poteku hipertenzije (2) Kirurška: huda hipertenzija pri bolnikih predvidenih za takojšnjo op. pooperativna hipertenzija pooperativne krvavitve iz zašitih žil Hude telesne opekline Huda epistaksa O tem, ali gre za izjemno nujno ali nujno stanje in s tem povezano stopnjo ogroženosti, odloča klinična slika.

  25. Antiagregacijsko zdravljenje pri hipertenziji Aspirin in druga zdravila je zaradi nevarnosti znotrajmožganske krvavitve primerno predpisati le, če lahko dosežemo zadovoljiv nadzor KT.

More Related