Antibiotická terapie předčasného porodu

1. Antibiotická terapie předčasného porodu Alena Měchurová Ústav pro péči o matku a dítě Praha

2. ATB terapie PP Studie • různé metody i používané parametry • různá ATB, dávky, podání • u žen s různým rizikem PP • => nekonzistentní výsledky • fetomaternální outcome

3. ATB terapie PP Konsenzus (Cochranova databáze) • ATB redukují riziko zvýšené PM, PM, MM, MM u PROM ve srovnání s placebem • ATB neredukují PP u těhotných žen s BV • ATB redukují PP u těhotných žen s BV a vysokým rizikem PP • Prev. ATB neredukují PP se zachov. VP

4. ATB terapie PP Vaginální flóra • normální-abnormální-infekce-adheze-invaze-zánět-poškození tkání • Čím dříve je v grav. přítomna abnormální vaginální kolonizace => tím vyšší riziko PP Úspěšnost • profylaktické ATB terapie redukuje incidenci PP není-li přítomen zánět a poškození tkání

5. PROFYLAKTICKÉ PODÁNÍ ANTIBIOTIK CÍL PROFYLAXE • Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací • Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací • Zkrátit dobu hospitalizace

6. Doporučené postupy Předčasný odtok VP – předchází ve 30 % PP Revize ATB profylaxe r. 2007 Profylaxe pre-, intra- a postpartální infekce: • < chorioamniitis, neonatálních sepsí, pneumonií, postpartálních endomyometritid,< intraventrikulárního krvácení • Zahájit empirickou ATB terapii, upravit na cílenou dle kultivace 1. Gestační stáří < 34 týdnů • erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6 hodinách (azitromycin i.v. 500 mg po 24 hodinách)

7. Doporučené postupy 2. Gestační stáří > 34 týdnů, pozitivní známky zánětu • erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6 hodinách (azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách), ukončení gravidity 3. Gestační stáří > 34 týdnů, negativní známky zánětu • azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách • erythromycin p.o. 250 mg po 6 hodinách (azitromycin p.o. 500 mg po 24 hodinách – náklady 100 Kč/24 hod.)

8. Doporučené postupy • Nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou > riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců, < myelinizace CNS • Nepodávat raději ampicilin nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní G- florou rezistentní k ampicilínu, klebsielové sepse

9. Doporučené postupy • Nepodávat cefalosporiny u nosokomiálních kmenů G- bakterií se > výskyt širokospektrých β-laktamáz => rozkládají cefalosporinová ATB všech 3 generací, klebsielové sepse – cefuroxim • Makrolidy dlouhodobá aplikace – riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků

10. Doporučené postupy Septický stav matky: • Empirická terapie 2 kombinací i.v.: AMPI (Klindamycin) + Gentamycin • Empirická terapie 3 kombinací i.v.: AMPI (Klindamycin) + Gentamycin + Metronidazol • ukončit neprodleně těhotenství + cílená terapie

11. Doporučené postupy Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu (zvýšené riziko u PP) ATB 1. volby: • PNC G i.v. – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu • (AMP – nárůst časných novor. inf. koliformní G – florou rezistentní k ampicilínu)

12. Doporučené postupy Při alergii na PNC ATB - nízké riziko anafylaxe (nevěrohodná alergická anamnéza): Cefalosporiny I. generace i.v.: • Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hodinách do porodu

13. Doporučené postupy Při alergii na PNC ATB – vysoké riziko anafylaxe: • Klindamycin - 600 (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu • Erythromycin - 500 mg i.v. po 6 hodinách – není k dispozici, proto Azitromycin amp. 500 mg a 24 hod. do porodu plodu – (náklady - 463 Kč/ 24 hod.)

14. Doporučené postupy • (Vankomycin – 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu – pouze „rezervní ATB“ pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB) • GBS sepse: • AMPI 1 g a 6 hod. (Klindamycin 600 mg a 8 hod.) + Gentamycin 240 mg a 24 hod. - < sepse o 86 %

15. PP - SECTIO CAESAREA Úkol ATB profylaxe (chráněné koagulum) • < množství bakterií v operačním poli • < mateřskou perinatální morbiditu Úkol chirurga • Správná a šetrná operační technika (< čas, < komplikace, < krevní ztráty) • Preference spont. porodu placenty x manuální • (< krevní ztráty, < rizika endometritid) • Použití nových hydrofilních šicích materiálů

16. PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe Císařské řezy elektivní (zach. VP, bez děložní činnosti) nižší riziko infekčních komplikací • Metaanalýza 9 studií prokázala: bez ATB profylaxe riziko febrilií 24 %, riziko endometritis 11 %, infekcí v ráně 10 % • Chelmow,D., AJOG 2001, 184, 656 – 661, Chelmow,D., BJOG 2002, 109, 1422 – 1423 Císařské řezy akutní (při porodu, s chorioamnionitis, operace > 1 hodina, velká krevní ztráta) – vyšší riziko infekčních komplikací

17. PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe • Prokázán snížený výskyt infekční morbidity - endometritidy následující po plánovaném či akutním císařském ř. o 2/3 až 3/4, rané infekce o 3/4 • dostatečně účinná je 1 dávka ampicilinu nebo cefalosporinů 1. generace • u žen které mají alergii na PNC a cefalosporiny je doporučeno podat klindamycin • používání více dávek nebo více širokospektrých ATB nevede k lepším výsledkům

18. SECTIO CAESAREA • antibiotikum podat v okamžiku přerušení pupečníku cefazolin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku ampicilin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku • ACOG practice bulletin #23, Jan 2001, Cochrane review, 2002, Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3 • Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001), WHO Reproductive Health Library, 9

19. PP - SECTIO CAESAREA ATB profylaxe při císařském řezu • Do souhrnu bylo zařazeno 81 randomizovaných studií porovnávajících antibiotickou profylaxi a žádnou ATB léčbu při plánovaných i akutních císařských řezech • Prokázané snížení rizika endometritidy a rané infekce u elektivních i neelektivních císařských řezů vede k doporučení používat antibiotika profylakticky • The Cochrane library, Issue 4, 2006 • Samill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3 • Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001).

20. SECTIO CAESAREA ATB profylaxe při císařských řezech • Zařazeno 51 studií porovnávajících nejméně 2 režimy ATB profylaxe • nebyly použity studie srovnávající použití antibiotik versus placebo • Porovnáván Ampicillin a cefalosporiny I., II. a III. generace - stejně účinné, s odds ratio (OR) 1,27 (95% CI 0,84-1,93)

21. SECTIO CAESAREA Závěr: Při použití antibiotik v profylaxi endometritidy při císařském řezu nemá větší efekt použití antibiotik širšího spektra ani přidání dávky antibiotika • Hopkins L, Smaill F. Antibiotic profylaxis regiments and drugs for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2 • Review – Cochrane Pregnancy a Childbirth Group register and the Cochrane Controlled Trials register

22. SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe • Oponenti - 2 problémy • Vznik ATB rezistence (potenciální riziko) nosokomiální infekce meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) • Neexistuje recentní publikace sledující vliv ATB profylaxe na selekci rezistentních organismů • Strategie snižování preskripce ATB by se měla zaměřovat na užívání v neindikovaných případech • Cena – ATB profylaxe < celkové náklady, efektivní

23. LYSIS MANUALIS PLACENTAE • manuální odstranění placenty je rizikovým faktorem pro vznik postpartální endometritidy Ely,J.W., Rijsinghani,A.et al.: The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery, Obstet. Gynecol., 1995, 86 (6) • cefazolin 1g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.) • ampicilin 2g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.) WHO,Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors, Section 3 - Procedures