LA CHAU’VTT RANDONNEE DE L’AMICALE DES SAPEURS POMPIERS DE ST REMEZE DIMANCHE 22 SEPTEMBRE 2013

1. FICHE D’INSCRIPTION NOM: ……...... Prénom: ……….. Age: ……… Ville: …………………………..……………… Département: …….. Nom du club ou du centre de secours (si licenciés ou pompiers): ………………………………………..…… E-mail: ………................ Téléphone mobile: ………………….. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS OBLIGATOIREMENT ACCOMPAGNES D’UN ADULTE Je soussigné(e) ……………………….. Domicilié(e) à ……………………………… Autorise mon fils, ma fille ………………….. à participer à la Chau' VTT Le dimanche 22 septembre 2013 sur le parcours: VTT enfant pédestre VTT Accompagnateur: Nom: ………….. Prénom: …………….. Téléphone: ………………… Fait à ………………………… le ……………… Signature: E mail: chauvtt.sp@gmail.com Internet: http://chauvtt.blogspot.fr LA CHAU’VTTRANDONNEE DE L’AMICALE DES SAPEURS POMPIERS DE ST REMEZEDIMANCHE 22 SEPTEMBRE 2013 • Circuit vtt: 15km 30km 50km • Circuit pédestre et vtt familial: 5km 10 km N° DE PLAQUETTE (à compléter par l’organisation) Règlement par chèque à l’ordre de l’amicale des sapeurs pompiers de st Remèze ou en espèces. Inscription à compléter et à renvoyer à : Inscription Chau’vtt Centre d’incendie et de secours Le village 07700 St Remèze Total: ………… €