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Câncer Colorretal

Câncer Colorretal. Dr.Thiago Rego 04.06.2011. Epidemiologia. USA É a segunda principal causa de morte Em 2010, cerca de 102.900 novos casos de câncer de cólon Quarto câncer mais freqüentemente

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Câncer Colorretal

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Presentation Transcript

  1. CâncerColorretal Dr.Thiago Rego 04.06.2011

  2. Epidemiologia USA • É a segundaprincipal causa de morte • Em 2010, cerca de 102.900 novoscasos de câncer de cólon • Quarto câncermaisfreqüentemente BRASIL • Em 2010,cerca de 13.310 casosemhomens e 14.800 emmulheres. www.inca.gov.br

  3. Fatores de Risco • Formashereditáriasde cancer colorretal • História familiar de câncercolorretaloupólipos. • Doençainflamatória intestinal. • Váriosfatores de riscoadicionaisforamidentificadasprincipalmenteemestudosobservacionais. 2011 UpToDate

  4. EfeitoProtetor • Aspirina • Antiinflamatóriosnão-hormonais • Outros fatoresprotetorestambémtêmsidoidentificados, principalmenteemestudosobservacionais, mas a forçadestasassociaçõeséincerto. 2011 UpToDate

  5. Fisiopatologia • CCR esporádico (70 %): Sem HF de CCR, início a partir dos 50 anos. • CCR “ familiar” (20 – 25 %): Doentes com HF de CCR, sem critérios de síndromas hereditários. • CCR hereditário (5 %): SindromesCCR hereditários, com risco CCR muito elevado e com alterações genéticas bem definidas:

  6. Fisiopatologia Síndromes CCR Hereditário • Síndromes pólipos • Hamartomatosos: • Peutz-Jeghers • Polipose Juvenil • Excesso Adenomas: • Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) • PAF atenuada • Síndroma Gardner • Síndroma Turcot • CCR hereditário sem excesso de adenomas: • Carcinoma Colorectal Hereditário Não- Polipoide(S. Lynch)

  7. FisiopatologiaRisco CCR população geral vs Síndromes Hereditárias

  8. Fisiopatologia • PAF (1 % CCR) Excesso adenomas (> 100) Idade Média: 16 A. Risco CCR: 100 %. Idade Média: 39 A. Manifestações Extra-Cólicas diversas:Osteomas ,alteraçõesnapigmentação da retina, adenomas do tratodigestivo superior, cistosepidermóides, tumoresdesmóides, câncergástricoe câncer de tireóide • Doença autoss dominante,.

  9. Fisiopatologia • S. Lynch ( 4 - 5 %) Risco aumentado de tumores extracólicos: Endométrio (40 %), ovário, estômago, intestino delgado, pelvis renal, vias biliares Doença hereditária, transmissão autoss dominante: Mutação genes MMR: MLH1, MSH2; MLH6. Sem excesso de adenomas, MAS PROGRESSÃO PARA CARCINOMA EM 1 -2 ANOS.

  10. Vantagens: Acessível O MAIS Barato Boa aderência Sem complicações Problemas: Baixa Sensibilidade (35 – 50 %) Baixa Especificidade, Epidemiologia e Fatores de RiscoPesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

  11. Vantagens Acessível Relativamente Barato Sem complicações Sensibilidade Superior a PSOF Problemas Sensibilidade: Carcinoma: 52 % Pólipos avançados: 18 % Epidemiologia e Factores de RiscoPesquisa mutações DNA fezes

  12. Epidemiologia e Factores de RiscoSigmoidoscopia • Até aos 60 cm, ângulo esplénico. • Preparação mínima. • Sem necessidade sedação.

  13. Vantagens Custo: Intermédio Complicações: Inferiores às da Colonoscopia Sem necessidade de Sedação Mais acessível. Problemas Sensibilidade: 60 % Epidemiologia e Factores de RiscoSigmoidoscopia Sigmoidoscopia 5/5 Anos a partir dos 50 anos ± PSOF anual

  14. Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 %; Pólipos avançados: 90 %; Segura: Raras perfurações Custo: Intermédio Problemas Sensibilidade: Pólipos <10 mm: 70 -80 %; Preparação Cólon necessária; Sem demonstração de redução mortalidade CCR. Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia Virtual CTC 5/5 Anos a partir dos 50 Anos

  15. Epidemiologia e Factores de RiscoColografia por TC (“Colonoscopia Virtual”)

  16. Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia • Colonoscopia Total Até ao cego. É considerado o “gold-standard” contra o qual as outras técnicas são comparadas

  17. Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 % Pólipos avançados: 92 % Pólipos < 10 mm: 80 -85 % Rasteio e terapêutica ao mesmo tempo Problemas Custo: Elevado Perfuração 1/1000 exames. Necessidade preparação e sedação. Prevenção eficaz pólipos avançados/Ca (↓ 50 – 75 %) MAS não há demonstração de diminuição de mortalidade CCR... Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia Colonoscopia Total 10/10 Anos a partir dos 50 A

  18. Detecçãode metástaseshepáticafoiemgeralmelhorpara TC v FDG-PET (80% v 65%). FDG-PET melhoradetecçãode doença extra-hepática. Epidemiologia e Factores de RiscoFDG-PET J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):388-95.

  19. USG INTRA-OPERATÓRIA DO FÍGADO, NA CIRURGIA O pequenoaumentonadetecção de metástasesocultas no fígadonãogaranteseuusoemtodosospacientes com câncercolorretal. UsoseletivonospacientesT3 ou T4 ourecidivadoaumentouo ganho incremental nadetecção. A freqüênciaobservada de metástasesempacientes com T3, N0 (Estadio Ii) ésuficienteparaimpactarosresultados dos ensaios de quimioterapiaadjuvante. Epidemiologia e Factores de Risco Arch surg. 1994 apr;129(4):431-5; discussion 435-6.

  20. Dor abominal: 44 % Alteração Trânsito GI (cólon esquerdo): 43 %; Hematoquezias (cólon esquerdo): 40 % Astenia: 20 % Invasão Orgão Vizinho Febre Origem Desconhecida Anemia ferropénica sem perdas ginecológicas: Perda GI até prova em contrário (neoplasias cólon direito). Bacteriemia/Endocardite a Streptococcus bovis Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Estadiamento

  21. TNM • Tis: carcinoma in situ: intraepitelialou com invasão de lâminaprópria; • T1: tumor infiltra a submucosa; • T2: tumor infiltra a muscular própria; • T3: tumor infiltraatravés da muscular própriaatéostecidospericolorretais • T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral; • T4b: tumor invade diretamenteouestáaderido a outros órgãosouN1: metástasesem 1 a 3 linfonodosregionais; • N1c: depósito de tumor (DT) nasubserosa, no mesentério, ounostecidospericólicosnãoperitonizadosouperirretais, semmetástaseslinfonodaisregionais. • N2: metástasesem 4 oumaislinfonodosregionais;; • M1: metástasesàdistância;.

  22. EstadioI: Cirurgia Isolada. EstadioII: Cirurgia Isolada ou Cirurgia + QT adjuvante(tumoresprimáriosperfuradosouobstruídos, com célulasemanel de sinete, aneuploides, pobrementediferenciados, com invasãolinfovascularouperineural, ou com deleção do cromossomo 18q, com menos de 12 linfonodosregionaisanalisados no espécimecirúrgico) EstadioIII: Cirurgia + QT Adjuvante. EstadioIV: QT paliativa Ann Surg Oncol. 2009 Nov;16(11):3080-6. Epub 2009 Jul 28. Lancet. 2007 Dec 15;370(9604):2020-9. TRATAMENTO

  23. PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • Neoplasia Cego, Ascendente, Hepático: Hemicolectomia Direita. • Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita Alargada ou Ressecção Segmentar do Transverso. • Neoplasia Descendente, Sigmóide Proximal: Hemicolectomia Esquerda. • Neoplasia Sigmóide: Ressecção Segmentar da Sigmóide.

  24. PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • Únicaterapêuticacurativaparacâncer de cólon localizado. • Opçãopotencialmentecurativoparapacientesselecionados com doençametastáticalimitada no fígado e / oupulmonar. • Pacientesquenãosãocandidatosàressecçãocurativapodembeneficiar de cuidadospaliativoscirúrgicosparaossintomas de obstrução e sangramento do tumor primário. 2011 UpToDate

  25. A avaliaçãopré-operatória • hemogramacompleto, • eletrólitos, • enzimashepáticas, • Antígenocarcinoembrionário • urinálise, • coagulação, • eletrocardiograma, • radiografiade tórax • tomografiacomputadorizada (TC) do abdômen e da pelve. 2011 UpToDate

  26. PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • Em bloco • Vascular • Drenagem linfática 2011 UpToDate

  27. PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • Preparo intestinal mecânicopré-operatório(PAM) reduzo conteúdo fecal e a contagemde bactérias no cólon • O uso de PAM emconjunto com antibioticoterapiaprofiláticafoirelatadoparadiminuir a incidência de infecção de feridaoperatória e abscessos intra-abdominaisapós a cirurgiacolo-retalemalgunsestudos • Quatrolitros de Manitolnamanhã do dia anterior àcirurgia • Anastomose primária. Aoexecutaruma anastomose, nãodevehavertensãona anastomose. • 2011 UpToDate

  28. . PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • revisão sistemática de estudosrandomizados de Preparo pré-operatório • 1592 pacientes (noveensaios) submetidos a cirurgiacolorretaleletiva • Nãohouvediferençasignificativana taxa de deiscência de anastomose entre ospacientesquetinham versus nãotêm PAM (2,9 versus 1,6) • 2011 UpToDate

  29. PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA • Margensde ressecção proximal e distal deveterpelomenos 5 cm do tumor • Aexcisãocompletamesocólon e ligaduravenosa central tem sidorelatadapara remover maislinfonodos • 12 linfonodosseravaliadosparaestadiamentoadequado • Lesõesprimárias Localmente avançado– ressecçãomultivisceral com umamargemnegativa da estruturaadjacente • 2011 UpToDate

  30. Fechamento da Colostomia • Resolução dos eventos(porexemplo, perfuração, peritonitegeneralizada, obstrução e instabilidade cardiovascular) • Se a quimioterapiaadjuvanteestásendoadministrado.o fechamentodeveseradiada • Se uma anastomose primáriafoirealizada, deveserestudadopara a integridade e permeabilidade antes do fechamento do estômato. • 2011 UpToDate

  31. Revisão de 4.711 pacientessubmetidos a colectomiaaberta com anastomose primáriaporcirurgiaoexperiente • Íleoprolongado (7,5%), • Pneumonia (6,2 %), • Falênciade desmame do ventilador (5,7 %) • Infecçãodo tratourinário(5%). • Mortalidadehospitalar de trintadiasfoide( 5,7 %). Dis Colon Rectum 2000; 43:83.

  32. CIRURGIA DE PACIENTES IDOSOS • Revisão sistemática de 28 estudos • Doençaemestágiomaisavançado, • Cirurgiade emergência • Ressecçãonaocurativaquandocomparados a pacientesmaisjovens. • As taxas de sobrevidaparapacientes <65, 65-74, 75 a 84 e> 85 anosforam 89, 85, 85 e 78 por cento, respectivamente. Lancet. 2000;356(9234):968.

  33. Manejo dos Pólipos • O potencialmaligno de um adenoma depende de seutamanho, histologia e grau de displasia • Adenomas benignos, assimcomoaqueles com displasiaou carcinoma in situ – polipectomia com margens de ressecçãolivres. • A colonoscopiadeveserrepetidoemtrês a seismeses 2011 UpToDate

  34. Manejo dos Pólipos • A presença de qualquer um dos seguintesfatoresdevemlevaràcirurgiaradical: • histológicopoucodiferenciado • invasãolinfática • Câncernamargem de ressecção • Invasãona muscular própria da parede intestinal (lesão T2) • Carcinoma invasivoprovenientes de pólipossésseis • O carcinoma invasivo com polipectomiaincompleto 2011 UpToDate

  35. CIRURGIA PARA DOENÇA LOCALMENTE RECORRENTE • 3-12 %dos pacientesque se submeteramàcirurgia de câncer de cólon, com intençãocurativa • Os locaismaiscomuns de recorrênciasãoperianastomótica, nabacial, e no peritônio. • Fatoresassociados com maiorestaxas de recorrência: Perfuração, Fistulizaçãoe T emestágioavançado [86]. • Reestadiamento : Tomografiacomputadorizada do tórax, abdome e pelve, e umacolonoscopia. • Devidoàsuamaiorsensibilidadepara a doençametastáticadistante, um exame PET éindicada se a TC sãonegativos. • 2011 UpToDate

  36. Terapêutica Cirurgia Ressecção Hepática • Ressecáveis se: > 40 % tecido hepático restante. Ø contacto porta, 2 suprahepáticas. 2-3 segmentos hepáticos. .

  37. Terapêutica Quimioterapia Paliativa no Cólon • Novos agentes: Anti- VEGF:Bevacizumab Anti- EGF: Cetuximab. Sobrevidas agora: 18 -22 meses.

  38. OBRIGADO! regothiago@yahoo.com.br

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