Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico

1. Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico ACCP guidelines 2012 Elena Ruiz-Escribano Taravilla FEA Medicina Intensiva

2. La ETEV es una complicación frecuente en los pacientes graves • Confiere mayor morbilidad y mortalidad • La TVP predispone al desarrollo de TEP • Pacientes críticos con TVP • precisan VM durante más tiempo • aumentan la estancia en UCI • mayor estancia hospitalaria • El paciente no expresa sus síntomas • La exploración física puede no reflejar la TVP • Hallazgo en necropsia Introducción

3. Según las altas hospitalarias codificadas 1999-2005, la ETEV representó 0,82% del total • Estimación de diagnósticos totales en España de 154/100.000 habitantes • 53% fueron TEP • 47% TVP • Mortalidad de TEP de un 11.6% • El 4%o de los hospitalizados sufrieron una ETEV Epidemiología

4. Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados por ETEV

5. Grave problema de salud pública • Alta morbimortalidad • Infradiagnóstico • Coste económico asociado • Incidencia en aumento • Varones • mayor edad • Pacientes médicos Problemática asociada

6. Factores de riesgo de ETEV • Cáncer • ETV previa • Movilidad reducida. Parálisis. • Alteraciones trombofílicas congénita o adquirida • Cirugía o trauma ≤1 mes • >70 años • Enfermedad cardiorespiratoria • IAM o ACVA • Infección activa o trastorno reumatológico • Obesidad • Embarazo o Tratamiento hormonal I. Pacientes médicos

7. Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda • Padua Score • ≥4, alto riesgo de ETEV Escalas de valoración del riesgo de TVP

9. Padua Score

10. Patología aguda (Ej. Sepsis) • Enfermedades Crónicas previas • Diagnósticos previos (Ej. TVP previa) • Ingreso en UCI: actuaciones/exposiciones • Catéteres venosos centrales • Cirugía • Ventilación mecánica invasiva • Drogas vasopresoras • Uso de Bloqueantes neuromusculares • No existe ninguna escala validada de valoración del riesgo de ETEV en el paciente crítico Riesgo de ETEV en el paciente crítico

11. Sospecha clínica • Exploración clínica cuidadosa • No hay estudios que avalen el uso de la ecografía doppler venosa como despistaje de la TVP Diagnóstico y seguimiento

12. Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro • 100 pacientes UCI médico-quirúrgicos • Evaluación de la presentación de hemorragia • Sangrado Fatal • Sangrado Mayor • Sangrado Menor • Resultados: • La mayoría de los sangrados mayores eran de origen Gastrointestinal • El 90% presentaron sangrado, pero en un 94,8% fue Menor • F. de riesgo: diagnóstico de ingreso, APACHE II, nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios Riesgo de sangrado

13. Profilaxis farmacológica: • Indicada en todos los pacientes críticos al ingreso si no hay contraindicación • Se recomienda el uso de heparina como profilaxis frente a no usar nada, sin realizar recomendación sobre el uso de entre HBPM o HNF. • Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de sangrado • La Profilaxis farmacológica + mecánica podría ser también eficaz en éstos pacientes Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico

14. Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF) 5.000 UI/ 12 h sc vs • Heparina bajo peso molecular (HBPM) 40mg cada 24 h sc* • Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble ciego, 3.764 enf críticos con estancia UCI ≥3d: Dalteparina 5.000UI/d(HBPM) vs HNF 5.000UI/12h sc • Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM. Diferencia de escasa magnitud • No hay diferencias en sangrado • No son datos extrapolables (screening con doppler) • Recomienda nuevos estudios • no se realiza una recomendación de una heparina sobre otra Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico

15. UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes • Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg de enoxaparina sc) • Determinación de niveles de Anti factor Xa (terapeúticos 0,1-0,3 UI/ml): 0.13, 0.14, 0.27, 0.29 UI/ml respectivamente • ¿Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12h el 58% permanece en niveles subterapeúticos *¿Administramos la dosis adecuada de enoxaparina?

16. Obesidad: • Insuficiencia renal aguda: Reducción Dosis un 50% si Cl Cr <30ml/min Situaciones especiales

17. Profilaxis mecánica: • No hay estudios randomizados que comparen las profilaxis mecánica frente a placebo. • En el caso de sangrado o riesgo alto de sangrado mayor, se recomienda profilaxis mecánica (GCS o IPC) hasta que se controle el sangrado y disminuya el riesgo, cambiando de nuevo a profilaxis farmacológica. Grado 2C Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico

18. GCS medias de compresión gradual • IPC compresión neumática intermitente • VFP bomba pedia venosa Vigilar colocación y funcionamiento Profilaxis mecánica

19. Sin otros factores de riesgo, no se recomienda profilaxis con Heparinas (2B) ni Anti VK (1B) • En caso de tumores sólidos, con factores de riesgo asociados (trombosis venosa previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis) y bajo riesgo de sangrado, se recomienda profilaxis con HBPM o HNFBD (2B) Pacientes con cáncer

20. Los CVC presentan riesgos añadidos para el paciente (incomodidad, infecciones, trombosis) • Mayor riesgo de trombosis: • Los CVC de inserción periférica • Punta en vena cava superior • Varios CVC simultáneos • CVC previo • A la esperar de más estudios no se recomienda la profilaxis con Heparinas ni anti VK. Individualizar (2B/2C) Pacientes con cáncer

21. Efectos de las estatinas: • Efecto inhibidor de la coagulación • Reduce la expresión de factor tisular • Disminuye la generación de trombina • Estudios clínicos prometedores • Rosuvastatina - Disminución riesgo 55% de TVP y del 23% EP, sin aumentar el riesgo de sangrado Estatinas en la prevención de ETEV

22. La ETEV es una grave complicación del postoperatorio de la cirugía traumatológica • Aumenta la morbilidad • Aumenta los costes • Potencial mortalidad asociada II. Paciente quirúrgico

23. Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica. Modificado por Llau 2012

24. Como primera opción se recomienda HBPM • Alternativas aceptadas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban (artroplastia total de cadera o rodilla, no fractura de cadera), bajas dosis HNF, AAS o antagonistas de Vit K (1B) • o dispositivos de compresión neumática intermitente (1C). *limitaciones • Mínimo 10-14 d, extendida hasta 35días 1. Profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

25. Incidencia estimada para postoperatorio de cirugía traumatológica Riesgo combinado de base de ETEV sintomática en pacientes no tratados del 4.3%

26. Profilaxis farmacológica + mecánica durante el ingreso hospitalario • Pacientes con riesgo de sangrado, no profilaxis o profilaxis mecánica (2C) • Si el paciente rechaza las inyecciones, usar dabigatran o rivaroxaban (1B) • No se recomienda filtro VCI para prevención primaria • No sugieren Doppler de control al alta hospitalaria profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

27. Heparina bajo peso molecular (HBPM) 40 mg/d (≥12 h previo cx, siguiente a las 12h de la cirugía) • Apixaban 2,5 mg/12h vo, (>12h post cx) • Rivaroxaban 10mg/24 h vo (>6-8 post cx) • Dabigatran 220mg – 150mg/d, Mitad de dosis a las 4h de la cirugía • Fondaparinux 2,5 mg/d, (>8h post cx) profilaxis de ETEVen la cirugía traumatológica

28. Incidencia global de TVP en pacientes quirúrgicos 19-29% • Diagnóstico clínico de TEP 1.6%, postmortem 0,9% • Es imprescindible el conocimiento de factores de riesgo añadidos: Inmovilidad, >40años, ACVA, parálisis, TVP previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD, PELVIS, EEII), obesidad, varices, portador de CVC, embarazo, trombofilias adquiridas … • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico 2. Profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica

29. profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica

30. Escalas de estratificación del riesgo de ETEV en pacientes quirúrgicosRogers score

32. La ETEV es una complicación asociada frecuente • Tercera causa de muerte en traumatizados que sobreviven > 1er día • Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad prolongada y lesión endotelial • Sin profilaxis, el riesgo de ETEV > 50% y riesgo de TEP fatal del 0,4 al 2% • Factores de riesgo independientes: Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis, necesidad de cirugía, edad, CVC femoral, inmovilidad prolongada, >estancia hospitalaria III. Trauma

33. HBPM:Enoxaparina 40mg/d ó 30mg/12 h Recomendaciones para la prevención de ETEV en trauma grave

34. Contraindicaciones relativas para la profilaxis farmacológica: • Trauma craneal grave • Lesiones de hígado / bazo • Fracaso renal agudo • Fractura columna vertebral y hematoma epidural • Coagulopatía y trombopenia

35. La ETEV es una complicación asociada a elevada morbimortalidad • Es necesario estratificar el riesgo tanto en pacientes médicos, qx, trauma. • Paciente crítico en riesgo • Profilaxis farmacológica + mecánica adecuada • Reevaluar la dosis óptima de enoxaparina Conclusiones