ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

1. ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO UBIER EDUARDO GÓMEZ CALZADA Toxicólogo Clínico

2. TRATAMIENTO • INTOXICACIÓN POR VÍA ORAL: • En caso de caústicos • Dilución con agua o leche. • Otras sustancias: • Inducción del vómito. • Lavado gástrico.

3. IMPEDIR ABSORCION • LAVADO GASTRICO: • EVITAR EL AGUA EN NIÑOS • SOLUCION SALINA 0,9% • AGUA BICARBONATADA 3% • BARBITURICOS - PLAGUICIDAS • CANTIDAD: 5 ml/Kg cada lavado.

4. - - - SONDA DE FOUCHER LAVADO GASTRICO

5. PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GASTRICO DECUBITO LATERAL IZQUIERDO AGUA O SSN 5 CC/KG LIGERA ELEVACION DE LA CAMILLA IMPEDIR ABSORCION • LAVADO GASTRICO:

6. IMPEDIR ABSORCION • CARBÓN ACTIVADO: • Debe ser en polvo. • Evitar el carbón granulado. • Evitar las cápsulas y comprimidos de carbón activado. • Dosis 1-2 grm/Kg de peso.

7. DOSIS REPETIDAS DE CARBON ACTIVADO • ANTIDEPRESIVOS • ANTICONVULSIVANTES • TALIO • BARBITURICOS • XANTINAS • SALICILATOS • CLORADOS DOSIS: 1 gr/Kg al 25% por SNG.

8. CONTRAINDICACIONES • Corrosivos. • Hidrocarburos. • Ileo paralítico. • Paciente en coma sin protección de vía aérea. • Sustancias poco absorbidas.

9. CATÁRTICOS • SULFATO DE MAGNESIO - VO: • 25 - 30 gr en adultos. • 250 mg/Kg en niños. • LECHE DE MAGNESIA PHILLIPS®: • Cada 100 cc tienen 8,5 gr Hidróxido de Mg.

10. CATÁRTICOS • MANITOL 20%: • 1gr/kg (5cc/Kg) VO. • POLIETILENGLICOL CON IONES (Nulytely®) • 25 ml/Kg/hora. • OLEOSOS: NUNCA.

12. DIURESIS

13. VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN Es el tamaño necesario de un compartimento para contener la cantidad total de un fármaco, si éste estuviera presente en todo el cuerpo a la misma concentración que se encuentra en el plasma.

14. Tejido Fármaco Concentración plasmática Vd Tejido Fármaco Concentración plasmática Vd Tejido Concentración plasmática Fármaco Vd VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN

15. IONIZACIÓN • Las formas ionicas se eliminan a través de la orina. • Las formas no ionizadas son absorbidas.

16. IONIZACIÓN • El pH básico favorece la ionización de los ácidos.

17. CARACTERISTICAS • 1. Ser excretado en la orina como un metabolito o un compuesto activo. • 2. Tener un bajo volumen de distribución (menos de 1 L/kg). • 3. Tener bajo grado de unión a proteínas plasmáticas. • 4. Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario para utilizar el concepto de atrapamiento de iones.

18. NO EMPLEAR LA FUROSEMIDA CON EL OBJETIVO DE “DESINTOXICAR” EL PACIENTE MEDIANTE LA DIURESIS. RECOMENDACION

19. SEGURIDAD Y EFICACIA LA SEGURIDAD Y EFICACIA DE LA DIURESIS FORZADA SOLO SE HA ESTABLECIDO CON: • Salicilatos. • Fenobarbital.

20. DIURESIS FORZADA • EVITAR LA FUROSEMIDA. • DIURESIS ALCALINA: • BARBITURICOS • SALICILATOS • 2,4 DICLOROFENOXIACETICO • DIURESIS ACIDA: • NO UTIL.

21. DIURESIS ALCALINADOSIS INICIAL DE BICARBONATO DE SODIO • Adecuada hidratación. • 1 a 2 mEq/Kg de bicarbonato cada 3 a 4 horas hasta obtener un pH urinario de por lo menos 7.5. • Monitorizar el pH sérico, especialmente en los pacientes intubados. • Repetir según resultados.

22. LABORATORIO

23. PRUEBAS RAPIDAS

24. PRUEBAS RAPIDAS

25. LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE DESCONTAMINACIÓN EN LAS INTOXICACIONES GRAVES, LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y LA TERAPIA ANTIDOTAL, NO ESTÁN DETERMINADOS POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.

26. INTOXICACIONESFRECUENTES

27. INTOXICACIONES • PLAGUICIDAS. • INHIBIDORES DE COLINESTERASA. • FLUORACETATO DE SODIO. • TALIO • CUMARÍNICOS. • CAUSTICOS OCULARES. • METANOL. • ACETAMINOFEN. • PARAQUAT.

28. ORGANOFOSFORADOS

29. MUSCARINICA NICOTINICA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Disnea Hipotonía Depresión de SNC Broncorrea Broncoespasmo Convulsiones Fasciculaciones Miosis Taquicardia Agitación Hipertensión Salivación Confusión Cianosis Midriasis Delirio Diuresis Mialgias Coma Bradicardia Calambres Ataxia Dolor abdominal Depresión respiratoria Tenesmo Retardo a estímulos Vómito Diarrea Hipotensión Incontinencia urinaria SINTOMATOLOGIA

30. ORGANOFOSFORADOS • NVO - ABC - Baño general. • 2 venoclisis. • O2 por gafas 2lt/min. • Lavado gástrico agua bicarbonatada 3%. • Carbón activado 1 gr/kg al 25% por SNG. • Catártico. • Atropina.

31. ORGANOFOSFORADOS • Difenhidramina (Benadryl®): • 50 mg IV en adultos. • 2 mg/Kg IV en niños. • Pralidoxima (Protopam®) • 1 gr bolo, 500 mg/h por 24h. • Bicarbonato. • Diazepam.

32. LABORATORIO • Prueba cinética para colinesterasas. • 20 a 50% de inhibición: intoxicación leve. • 10 a 20% de inhibición: intoxicación moderada. • Menos del 10%: intoxicación grave. • pH y gases arteriales. • Ionograma incluyendo magnesio. • Hemoleucograma. • Amilasas séricas. Matsumiya N, Tanaka M, Iwai M et al: Elevated amylase is related to the development of respiratory failure in rganophosphate poisoning. Human Exp Toxicol 1996; 15:250-253.

33. ELECTROCARDIOGRAMA

34. ALERACIONES AL EKG • Electrocardiograma: • Bradicardia ó taquicardia sinusal. • Retraso en la conducción AV. • Ritmo idioventricular. • Cambios en el segmento ST. • Prolongación del QRS. • Prolongación del PR.

35. Cardiotoxicidad de los OF • Efectos cardiovasculares: • Cambios electrocardiográficos: • Anormalidades de la onda T:

36. Cardiotoxicidad de los OF PR QRS QT • Efectos cardiovasculares: • Cambios electrocardiográficos: • Prolongación de los intervalos:

37. ELECTROCARDIOGRAMA • Hallazgos frecuentes: • Prolongación del QTc. • Extrasístoles ventriculares. Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al: QTc prolongation indicates a poor prognosis in patients with organophosphate poisoning. Am J Emerg Med 1996; 14:451-453. Jang SW, Lin JL & Chuang FR: Electrocardiographic findings of organophosphorous intoxication in emergency department as predictors of prognosis: a retrospective analysis. Chang Keng: Hsueh-Chang Gung Med J 1995; 18:120-125.

38. ELECTROCARDIOGRAMA • Posibles hallazgos: • Prolongación del QTc. • Extrasístoles ventriculares.

39. QTc QTmedido = 2 RR QTc 0.6 0.6 = = = 0.625 2 0.959 0.92 ELECTROCARDIOGRAMA • Posibles hallazgos: • Medición del QTc:

40. SINDROME INTERMEDIO Agentes Causales más Comunes: • Triclorfon - Metrifonato (Neguvón®). • Metamidofos (Monitor®). • Clorpirifos (Lorsban®, Dursban®). • Dimetoato (Dimetane®, Dimetox®). • Diclorvos (Nuvan®). • Fention (Tiguvon®). • Monocrotofos (Monocron®). • Malatión y Paratión.

41. NEUROPATIA RETARDADA Agentes causales mas comunes: • Triclorfon • Metamidofos • Clorpirifos • Dimetoato • Diclorvos • Fention

42. RECOMENDACIONES • Todo paciente debe ser hospitalizado. • La sintomatología de los niños es diferente a la de los adultos. • El Protopam es un coadyuvante, no la base del tratamiento y se debe suministrar en infusión continua. • El bicarbonato es una alternativa en los pacientes graves.

43. RECOMENDACIONES • Existen signos clínicos predictivos de síndrome intermedio. • Las amilasas elevadas predicen falla respiratoria. • Es necesario el seguimiento con EKGs seriados. • La prolongación del QTc sugiere un paciente grave.

44. ROENTICIDAS

45. FLUORACETATO DE SODIO

46. aconitasa Citrico ACoA Fluoracetato de Sodio FLUORACETATO DE SODIO • Matarratas Guayaquil®. • Inhibe ciclo de Krebs. Isocitrico

47. FLUORACETATO DE SODIO • Tratamiento: • Lavado Gástrico. • Carbón activado. • Sulfato de magnesio. • Gluconato de calcio 10% 0.2 cc/Kg.

48. Alcohol Deshidrogenasa Acetaldehído Deshidrogenasa Alcohol ACoA Acetaldehído Ciclo del Ácido Cítrico FLUORACETATO DE SODIO

49. FLUORACETATO DE SODIO • Goteo de Etanol (Alcohol Absoluto al 96%): • 50 cc de alcohol absoluto + 450 cc de DAD 5%: • Administrar bolo de 7 cc/Kg en 1 hora. • Seguir con infusión continua de 2cc/kg/h.

50. FLUORACETATO DE SODIO • Aguardiente por SNG: • Bolo inicial: 3 cc/Kg • Mantenimiento: 0.7 cc/kg/h por SNG • ELECTROCARDIOGRAMA • Glasgow