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PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE

PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE. Dr.Oscar Diaz Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia . GRUPO DE AHORRO DE SANGRE. ¿ pero como ? ¿ tenemos un problema ?.

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PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE

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  1. PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE Dr.Oscar Diaz Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. GRUPO DE AHORRO DE SANGRE

  2. ¿ pero como ? ¿ tenemos un problema ? Somos uno de los hospitales de la Comunidad Valenciana que mas hemoderivados consume.

  3. COMPARACIÓN DE CONSUMO DE HEMODERIVADOS

  4. MAXIMAS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL • La mejor transfusion es la que no se transfunde. Politica restrictiva en el uso de hemoderivados elaborando protocolos de manejo transfusional perioperatorio. • La sangre mas segura es la propia, incentivar la autotransfusion en las cirugias con un índice de transfusion tan alto que el paciente no puede ser su propio banco • Si pese a todo nos han de transfundir hacer la sangre alogenica lo mas segura posible con selección de donantes, ac.nucleico, recambio rapido…

  5. ¿ es realmente necesario ser tan meticuloso con la sangre ? • Es un bien escaso • No esta exenta de riesgos: - error humano - contaminación bacteriana - transmisión de enfermedades virales y zoonosis - riesgos inmunologicos agudos - inmunomodulación - envejecimiento de la sangre transfundida.

  6. COMITE HEMOVIGILANCIA 04/05 • Donaciones anuales necesarias en la Comunidad Valenciana 230.000 • Donaciones anuales actuales 180.000 • Deficit aproximado 50.000 donaciones

  7. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSION DE ORIGEN INMUNOLOGICO • Reaccion hemolitica aguda • Reaccion febril no hemolitica • Reaccion alergica • TRALI- Lesion pulmonar aguda asociada a transfusion • Aloinmunizacion con destruccion plaquetar DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO • Contaminacion bacteriana • Sobrecarga circulatoria • Reacciones hipotensivas • Hemolisis no inmune

  8. COMPLICACIONES RETARDADAS DE LA TRANSFUSION DE ORIGEN INMUNOLOGICO • Reaccion hemolitica retardada • Aloinmunizacion frente e antigenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteinas plasmaticas • Enfermedad injerto contra huesped • Inmunomodulacion DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO • Transmision de agentes infecciosos • Hemosiderosis postransfusional

  9. ¿ QUE PODEMOS HACER ? EVITAR QUE LLEGUEN PACIENTES A QUIROFANO CON HB < 13g/dl

  10. CUALQUIER ESTRATEGIA DE AHORRO DE HEMODERIVADOS ES MEJOR QUE NO HACER NADA

  11. ¿ QUE PODEMOS HACER ? • Medidas clinicas generales • Medidas anestesicas • Medidas farmacologicas • Medidas quirurgicas • Tecnicas de ahorro de sangre

  12. MEDIDAS CLINICAS GENERALES • Trigger transfusional: • Raramente si Hb >10 mg/dl • Casi siempre si es Hb < 6 mg/dl • Hb: entre 6 y 10 mg/ dl  Juicio clínico • Indicaciones para sangre autóloga ¿ más liberales ? • Exposición mínima eficaz ( 1CH-1g/dl )

  13. MEDIDAS ANESTESICAS • Adecuado posicionamiento del paciente • Mantenimiento de la normotermia • Reposición óptima de la volemia • Ventilación hiperoxica • Tto de factores desencadenantes SRIS como dolor, taquicardia, HTA, acidosis… • Hipotension controlada • Correcto manejo de fármacos que modifican la hemostasia • Técnica regional mejor que general

  14. MEDIDAS FARMACOLOGICAS • Aprotinina(Trasylol®): antifibrinolitico indicaciones en cirugia cardiaca alto riesgo sangrado. Eficacia dudosa en cirugia hepatica y ortopedica • Desmopresina (Minurin®): ↑ niveles factor VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, uremia y cirrosis, uso controvertido en pacientes en tto con AAS y como profilaxis del sangrado en cirugia cardiaca, ortopedia y vascular

  15. MEDIDAS FARMACOLOGICAS • EACA: analogo de la lisina, antifibrinolitico dosis inicial de 10g seguidas de perfusion 1g/h. Uso potencial en cirugia urologica de tracto urinario inferior. • Acido tranexamico 6-10 veces mas potente que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en cirugia cardiaca y ortopedia • Factor VIIra ( Novoseven®) :activador directo de la coagulación dosis 40-90µg/kg, indicado en hemofilicos con anticuerpos inhibidores. Uso potencial en sangrados incoercibles. • Prohemostaticos topicos

  16. MEDIDAS QUIRURGICAS • Optimizacion del tiempo quirurgico: adecuada selección previa del material, evitar tiempos muertos innecesarios, depurada técnica quirúrgica , personal entrenado… • Hemostasia quirúrgica cuidadosa • Uso racional isquemia • Cirugia minimamente invasiva

  17. TECNICAS DE AHORRO HEMODERIVADOS • Hemodilucion normovolemica aguda • Donacion autologa preoperatoria • Recuperacion intraoperatoria • Recuperacion postoperatoria • Estimulacion con eritropoyetina • Ferroterapia endovenosa

  18. HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA • Consiste en la extraccion de sangre completa manteniendo el volumen circulante con liquido acelular( cristaloides o coloides ) para ser reinfundida posteriormente cuando la hemorragia quirúrgica este controlada. • La sangre se recolecta en bolsas especiales con anticoagulante CFDA ( citrato-fosfato-dextrosa-adenosina) y se reinfunden en orden inverso a la recoleccion.

  19. HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA • Contraindicaciones medicas: • Arteriopatia coronaria grave • Valvulopatia grave o moderada • Insuficiencia cardiaca congestiva • Trastornos de la coagulación • Anemia previa • Insuficiencia respiratoria

  20. HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA AGUDA • Indicaciones:pacientes con Hb previa mayor de 12g/dl y con perdidas intraoperatorias estimadas superiores a 1000-1500cc. • Técnica sencilla y barata pero que requiere hb preoperatorias altas, pacientes que toleren hb bajas( 5-8 g/dl ) y cirugias con gran perdida hematica. • Existe controversia en cuanto a la validez del procedimiento por la falta de estudios prospectivos controlados.

  21. DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA VENTAJAS: • Elimina el riesgo de transmision viral, reacciones transfusionales inmunologicas e inmunomodulacion • Estimula eritropoyesis • Asegura soporte hemoterapico en pacientes con fenotipos infrecuentes ( Bombay, Rh-null…) • Mejora los parametros homeorreologicos • Reduce la estancia hospitalaria

  22. DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA DESVENTAJAS : • No evita la contaminacion bacteriana • Incompatibilidad ABO por error humano • Sobretransfusion • Riesgo de anemizacion preoperatoria • Intolerancia a la donacion • Coste-efectividad dudosa si la cirugia no tiene un índice transfusional > 50%

  23. DONACION AUTOLOGA PREOPERATORIA CONTRAINDICACIONES : • Hb < 11 g/dl • Serologia positiva HIV, VHC,VHB… • Angina inestable • IAM o ACV seis meses previos • Estenosis aortica grave • Epilepsia • HTA grave o incontrolada • Deficit de Fe, ac folico o vit B12 • Insuficiencia respiratoria grave • Bacteriemia o situacion susceptible de producirla • Procesos infecciosos agudos ( gripe, diarrea…) suponen un aplazamiento de las donaciones hasta su resolucion • Dificultad de puncion venosa o criterios logisticos

  24. RECUPERACION INTRAOPERATORIA • Actualmente la recuperacion intraoperatoria exige siempre el lavado de la sangre, no es suficiente con la filtracion. • Existen dos recuperadores que permiten continuar su uso en el postoperatorio: • Cell Saver®5 : para cirugia cardiovascular y cirugia de transplantes • OrthoPat® : diseñado especificamente para cirugia ortopedica y traumatologia

  25. RECUPERACION INTRAOPERATORIA • OrthoPat® : recuperador perioperatorio de lavado diseñado especificamente para COT pero util en cirugia de urgencia y cirugia infantil.

  26. RECUPERACION INTRAOPERATORIA INDICACIONES CIRUGIAS ELECTIVAS (sangrado estimado > 1000cc) - Ortopedia ( rodilla, cadera , raquis ) - Cardiaca, vascular ( aorta ) y toracica. - Transplante hepatico - Urologia, neurocirugia o ginecologia CIRUGIA URGENTE: Traumatismos severos, lesiones grandes vasos, organos internos… OTROS : pacientes con objeciones religiosas, grupos sanguineos infrecuentes, incompatibilidades,aporte limitado de sangre homologa

  27. RECUPERACION INTRAOPERATORIA CONTRAINDICACIONES Absolutas : • Anemia de celulas falciformes • Aspiracion de liquido ascitico • Aspiracion de liquido amniotico Relativas • Contaminacion bacteriana • Presencia de celulas malignas.

  28. RECUPERACION POSTOPERATORIA • Pueden ser sistemas de lavado ( Cell Saver®5 u OrthoPat® ) o sistemas de filtrado ( Stryker® ) • Presion de aspiracion < 100 mm Hg para evitar hemolisis, la sangre aspirada pasa un primer filtro de 170-260µg, no se añade anticoagulante, reinfusion a traves de filtro de 20-40µg o filtro desleucotizador, tiempo de recogida < 6h para evitar contaminacion bacteriana, no retransfundir mas de 1500 cc.

  29. RECUPERACION POSTOPERATORIA CONTRAINDICACIONES: • Insuficiencia renal • Funcion hepatica alterada • Trastornos de la coagulación • Agentes hemostaticos locales • Irrigacion del campo con soluciones inadecuadas ( antisepticos, atb topicos…) • Pacientes seropositivos • Negativa del paciente a la técnica • Patologia septica o neoplasica

  30. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA • Factor de crecimiento hematopoyético que se comporta como una hormona • Producida por las células peritubulares intersticiales del riñón (90%) y en el hígado (10%) • Es el factor regulador de la eritropoyesis por excelencia • Su síntesis depende directamente de la hipoxia

  31. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Hipoxia o ¯ masa eritrocitaria Sensor de oxígeno renal Células intersticiales peritubulares del riñón Incremento de la hemoglobina Síntesis de Eritropoyetina Incremento de la masa eritrocitaria Células progenitoraseritroides de lamédula ósea

  32. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA • Cirugia mayor ortopedica electiva con Hb preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este disponible un programa de predonacion de sangre autologa y en los que se espera una perdida de sangre moderada ( 900-1800 ml).

  33. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA INDICACIONES FUERA DE FICHA TÉCNICA- USO COMPASIVO • Cirugia mayor/oncologica con un elevado riesgo transfusional que se asocia frecuentemente a anemia de trastornos cronicos • Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo transfusional • Pacientes con serologia positiva HIV, hepatitis B, C • Testigos de Jehova

  34. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad a la EPO • Antecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolica • Hipertension arterial no controlada • Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes. • Imposibilidad para recibir profilaxis tromboembolica • Precaucion si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia hepatica crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl • No recomendada en embarazo y lactancia • Pacientes con aplasia de celulas rojas

  35. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Pauta clásica de EPREX® en DAP. • Se administran 600UI/kg/2 veces por semana, durante tres semanas( 6 viales de 40.000UI para pacientes de 60-80kg).Una de las dosis semanales se administrara inmediatamente despues de la donacion en el propio Banco de Sangre. • Hay una pauta parcial en la que solo se usa EPO como rescate si la HB <12g/dl durante el programa de autodonacion, se ha de administrar un minimo de 10 dias antes de la intervencion, 600UI/kg/2 veces por semana/3-4 dosis • En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

  36. Pauta clásica de EPREX® en DAP

  37. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Pauta clásica de EPREX® en pericirugia • Se administran 600UI/kg semanales los dias -21, -14, -7 y 0(dia de la intervencion). Via subcutanea. En pacientes de 60-80 kg de peso 1 vial de 40.000UI/semana. • Indicada en cirugia con alto riesgo de transfusion con el objetivo de conseguir una Hb preoperatoria 13-15 g/dl y siempre asociada a soporte nutricional con Fe oral/ev, vit B12 y ac folico. • En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

  38. Pauta clásica de EPREX® en pericirugia Día -21 Día -14 Día -7 Día de la cirugía 40.000 UI 40.000 UI 40.000 UI 40.000 UI Una inyección subcutánea de 40.000 UI, los días -21, -14, y -7previos a la cirugía, y una el día de la intervención • 40.000 UI una vez por semana • Complementar con hierro oral, vit B12 y ac folico

  39. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Pauta rapida de Eprex® en pericirugia • Indicada en cirugias que no se pueden retrasar como cirugia oncologica o cirugia mayor no demorable, por el esfuerzo que le exige a la medula osea y la alta asociacion de ATC se suplementara con Venofer® 100mg/ev lento 30-60 min con cada dosis de EPO y vit B12/ac folico oral. En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX Día Día Día Día Día Día Día -10 -8 -6 - 4 -2 0 +2 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 1 vial 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

  40. ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Pauta de Eprex® a dosis bajas • Indicada en pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento mas moderado y progresivo de la masa eritrocitaria. • 150-300UI/kg/dia o dias alternos, ajustando la dosis con viales de 10.000 UI. A lo largo de 2-5 semanas. • Suspender el tto si TA sistolica > 170mm Hg o si TA diastolica >95 mmHg. • En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX

  41. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) • El deficit de hierro esta presente con frecuencia en la necesidad de transfusion perioperatoria. • El hierro es esencial para la eritropoyesis y la sintesis de Hb.

  42. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) ETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIQUIRURGICA • Anemia ferropenica, frec asociada a hemorragias, malabsorcion • Anemia de los trastornos cronicos ( ATC ) se produce en procesos inflamatorios, cancer e infecciones, se debe a produccion inadecuada de EPO y mala utilizacion del Fe mediada por citocinas y reactantes fase aguda (Hepcidina) • Anemia relacionada con episodios agudos (AREA) se observa en pacientes sometidos a cirugia, con sepsis o en estado critico mediada tambien por citocinas y hepcidina a lo que se añade la hemorragia quirúrgica, hemolisis( prot valvulares, sepsis) IRA con bloqueo en la produccion de EPO…

  43. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO • Es un fallo en la liberacion rapida de Fe de los depositos para atender las demandas maximas de este en la eritropoyesis pese a presentar unos depositos de Fe adecuados. • Mediado por la Hepcidina, que bloquea el uso de Fe por la medula osea

  44. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) • La ferroterapia esta indicada cuando el balance de Fe es negativo y se detecta deficit en los depositos o anemia ferropenica, tambien de forma preventiva en situaciones de consumo (estimulacion de la eritropoyesis, gestacion..) y en el deficit funcional de Fe.

  45. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) • Hierro oral: Tardyferon®, Ferrogradumet® • Dosis de 200 mg de Fe elemental, tiene mala tolerancia oral, mejor absorcion en ayunas y asociando vit C. • Hierro endovenoso : Venofer® preparado de hierro sacarosa con optimo perfil de seguridad , menos efectos secundarios y reacciones de hipersensibilidad muy raras

  46. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) INDICACIONES: • Intolerancia digestiva a hierro oral • Sindromes de malabsorcion intestinal • Incumplimiento del tto oral • Programas de ahorro de sangre ( por la necesidad de disponer rapidamente hierro funcional) • Anemia de las enfermedades cronicas • Deficit funcional de Fe • Correcion rapida de anemia postoperatoria o postparto

  47. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) CONTRAINDICACIONES • Anemias no atribuibles a deficit de Fe • Sobrecarga de Fe o Tnos de la utilizacion de Fe • Hipersensibilidad a preparados de hierro ev • Antecedentes de asma, eccema u otras alergias atopicas • Historia de cirrosis o transaminasas sericas que superen tres veces los niveles maximos normales • Infeccion aguda/crónica que pudiera exacerbarse

  48. HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®) • DOSIFICACION: 100-200mg tres veces a la semana como maximo.En la medida de lo posible se individualizara la dosis calculando el deficit total de Fe. • Se administraran 100mg de Fe sacarosa en 100cc de SF ev lento 30-60 minutos. • Efectos secundarios son raros, quemazon a nivel de la puncion, cefaleas, sabor metalico, nauseas, vomitos, hipoTA…

  49. El nivel de Hb preoperatorio es el unico factor predictivo independiente de riesgo transfusional

  50. PROTOCOLO COT Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativo

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