Status Epiléptico Conceptos actuales y guías terapéuticas

1. Status EpilépticoConceptos actuales y guías terapéuticas Dra María Belén Viaggio Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” CEMIC Hospital César Milstein Buenos Aires

2. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo • Mayores problemas en la salud pública • Emergencia médica neurológica frecuente • Costos elevados para la salud • Elevada morbimortalidad • Muchas veces subdiagnosticado (SENC) • Incidencia: Europa y USA: 6.2 – 41/100000 hab • Adultos mayores: 15.1 – 86/100000 hab • Argentina: 24.3/100000 hab

3. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Pronóstico Causas: Mejor pronóstico: Bajos niveles plasmáticos de DAE y abuso de alcohol Peor pronóstico: Metabólicas, cerebrovascular, anoxia Mortalidad: > etiología sintomática aguda Precocidad con la que se instaura el tratamiento

4. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Definición Epilepsy Fundation of America y Liga Internacional contra la Epilepsia: “Persistencia de actividad ictal continua de 30 minutos o más, o 2 o más crisis sin recuperación total de la conciencia entre ellas” Lowenstein y col: Definición operativa: SE generalizado convulsivo: 5 minutos

5. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Definición SE refractario: Concepto temporal: Crisis que persistan por más de 60 a 90 minutos luego de iniciada la terapia Concepto farmacológico: Crisis que persistan luego del tratamiento adecuado con benzodiazepinas más una dosis adecuada de drogas de segunda línea. SE superrefractario: Continua o se repite 24 hs o más, después del inicio del tratamiento anestésico, incluidos los casos en que reaparece con la disminución o suspensión de la anestesia.

6. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Clasificación: Tantos tipos distintos de status como tipos de crisis epilépticas • Convulsivo • No convulsivo (Coma, Sd confusionales) • Parcial: Simple o complejo • Generalizado Tónico clónico, ausencias, mioclonías

7. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Fármacos más eficaces según las etapas del SE • Prehospitalaria: Lorazepán IV (grado A) Diazepán IV (grado A) Midazolán IM (grado A) • Hospitalaria: Dentro de lo 30 minutos de iniciada la crisis Lorazepán IV (grado A) Diazepán + Fenitoína IV (grado A) Fenobarbital (grado B) Valproato IV (grado B) LevetiracetamIV (grado C) • Etapa de terapia intensiva: SE refractario Midazolán IV (grado B) Tiopental/Pentobarbital IV (grado B) Propofol (grado B)

8. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Otras opciones terapéuticas • Valproato (grado C) • Lidocaína (grado D) • Ketamina (grado D • Anestésicos inhalatorios (grado D) • Levetiracetam (grado D) • Lacosamida (grado D) • Infusión de magnesio (Grado D) • Bloqueantes cálcicos (grado D)

9. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Alternativas No farmacológicas • Dieta cetogénica • Corticoides/Inmunoterapia • Estimulación vagal • Terapia electroconvulsiva • Estimulación magnétiva transcraneal • Estimulación cerebral profunda • Cirugía resectiva

10. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Status Epiléptico refractario • Mayor morbimortalidad • No existen estudios aleatorizados que comparen distintos agentes terapéuticos así como tampoco la duración del tratamiento • Valproato, Levetiracetam, lacosamida: Alternativas, pero limitados estudios comparativos • SE ausencia: Valproato, Levetiracetam primera línea

11. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Eficacia comparativa y complicaciones asociadas con el tratamiento de crisis que perduran más de 5 minutos • Depresión respiratoria (benzodiazepinas), sin embargo es más frecuentes en pacientes con crisis persistentes. Sin diferencias significativas entre lorazepán, diazepán, fenitoína y fenobarbital • Lorazepán 4mg VS Diazepán IV (Leppik y col): Sin diferencias significativas en eficacia, ni en la latencia para el comienzo de acción • Estudio prehospitalario: Treiman y col, 1998 Control de SE a la llegada a emergencia Lorazepán: 59.1% Diazepán: 42.6% Placebo: 21.1%

12. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo • Estudio cooperativo de veteranos: 4 DAEs, 384 pac con SE evidente, 134 pac con SE sutil SE evidente: Lorazepán: 64.9% Fenobarbital: 58.2% Diazepán +Fenitoína: 55.8% Fenitoína: 43.6% SE sutil: Fenobarbital: 24.2% Lorazepán: 17.9% Diazepán + Fenitoína: 8.3% Fenitoína: 7.7% Diferencias No estadísticamente significativas tanto para SE evidente como sutil

13. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Fenitoína VS Valproato • Misra y cols, 2006: SE convulsivo, 68 pac (35 VPA, 33 DPH) Control: VPA: 66%, DPH: 42% como tratamiento inicial Sin diferencias significativas. Eficacia y tolerabilidad similar • Agarwal y cols, 2007: 50 pacientes Control SE: VPA: 88%, DPH: 84% Sin diferencias en la tolerabilidad

14. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico • Etapa prehospitalaria: • Lorazepán: 2 mg IV. o • Diazepán: 5 mg IV. o • Midazolán: 5-10 mg IM. • Si las crisis persisten por más de 4 minutos se puede repetir las dosis. • Etapa Hospitalaria: Mantenimiento de la circulación y Oxigenoterapia. Acceso Venoso. Determinar la etiología. Laboratorio. Importancia de contar con registro electroencefalográfico. Inicio de tratamiento.

15. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico Minuto 0: - Mantenimiento de la vía aérea. Respiración (Oxígeno nasal, Tubo de mayo, ARM) - Soporte hemodinámico (Monitoreo ECG, control de presión arterial y temperatura) - Obtener historia - Examen neurológico - Acceso venoso: Solución salina isotónica - Administrar 100 mg de tiamina más suero glucosado hipertónico. Deberán realizarse controles de glucemia periódicos mientras persistan las crisis ya que hay una tendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del status, pero posteriormente, puede haber una tendencia a la hipoglucemia que debe ser corregida.

16. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico • Extracción sanguínea y orina: Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina, hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases arteriales, tóxicos.Toma de muestra para dosaje de niveles séricos de DAEs en pacientes que vienen medicados con dichos fármacos, cuando se sospechan interacciones farmacodinámicas o cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o con patología concomitante que interfiera con los fármacos antiepilépticos (Ej. insuficiencia hepática, renal) • El EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (Diagnóstico de status convulsivos y no convulsivos), y evaluación de la respuesta al tratamiento antiepiléptico. Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnética)

17. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste: Iniciar tratamiento • Lorazepán: 0.1-0.15 mg/kg IV, con una velocidad de infusión de 1-2 mg/minuto. o • Diazepán: 0.2-0.3 mg/kg IV con una velocidad de infusión de 2 - 5 mg/minuto + • Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con una velocidad de infusión de 50 mg/minuto • Se recomienda realizar la infusión con monitoreo ECG continuo y control de presión arterial (por la posibilidad de desarrollo de arritmias y /o hipotensión o hipertensión)

18. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico Otras opciones previo al inicio del tratamiento anestésico • Fenobarbital: 10-20 mg/kg diluido en fisiológico odextrosa 5% a pasar 100 mg/min (1000 mg en 15´) o • Acido Valproico: 25-30 mg/kg IV. Velocidad de infusión: Aprobado hasta 3 mg/kg/minuto. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/kg/minuto. Esta opción puede considerarse en especial en casos de status no convulsivos. o • Levetiracetan: 20-60 mg/kg IV. Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos (2-5 mg/kg/minuto). Se han realizado estudios con infusiones más rápidas, de hasta 5 minutos con buena tolerabilidad. • Lacosamida: 50-200 mg IV cada 15 minutos o velocidad de infusión: 40-80 mg/minuto. Mantenimiento 400-600 mg día.

19. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario: • Tubo endotraqueal • Sondaje vesical • Control de presión arterial y temperatura • Si transcurridos 30 minutos desde el inicio de la actividad epiléptica, no se ha conseguido controlar las crisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensiva. • Es recomendable que la infusión de Fenobarbital ya se realice en terapia intensiva.

20. Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario: 40 - 60 minutos • Midazolán: dosis de carga: 0.2 mg/kg IV. Mantenimiento: 0.2-0.6 mg /kg/hora. o • Propofol: dosis de carga 1-2 mg/kg IV. Mantenimiento: 2-4 mg/kg/hora (Hasta 15 mg/kg/hora). o • Coma barbitúrico Pentobarbital: dosis de carga: 5-20 mg/kg IV. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Precaución: depresión miocárdica y edema pulmonar. o Tiopental: 100-250 mg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 50 mg cada 2-3 minutos hasta el control de las crisis o patrón brote supresión. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora.

21. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Monitoreo EEG continuo • Evalúa nivel de inducción del coma • Descarta o confirma presencia de crisis no convulsivas o SENC en pacientes en coma • Diagnostica SE parcialmente tratados • Verifica grado de supresión de la actividad cortical. Optimo: Patrón de paroxismo supresión (propofol o barbitúricos), o supresión de crisis eléctricas si se administra midazolán Patrón de paroxismo-supresión: Presencia de períodos entre 2-10 Segundos de actividad de fondo plana o casi plana, menor a 5 uV, interrumpida por actividad de ondas lentas, espigas o punta onda de alto voltaje de posos segundos de duración

22. Status Epiléptico Convulsivo

24. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Status Epiléptico No Convulsivo (SENC) Definición: Cambios conductuales y/o compromiso de la conciencia respecto del estado basal, asociado a actividad epiléptica continua o semicontinua en el EEG, de 30 minutos o más de duración, focal o generalizado Tratamiento No existe a la fecha guía o consenso debido a la falta de estudios y datos de eficacia suficientes

25. Status Epiléptico No Convulsivo

26. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Poblaciones especiales: Adultos mayores • SE parcial complejo: Forma más común de presentación • Diagnóstico más difícil. Variabilidad clínica/semiológica • Síntomas más comunes: Confusión, trastorno de conciencia, síntomas psiquiátricos • Mayores comorbilidades, mayor morbimortalidad • Mayores riesgo de complicaciones asociadas a fenitoína, fenobarbital, anestésicos • Considerar uso de Valproato, Levetiracetan

27. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Insuficiencia hepática • Incidencia de crisis en hepatopatías 3-33% • Manejo farmacológico complejo • Cambios cinéticos en las DAEs por alteraciones en la metabolización y hipoalbuminemia • Se sugiere utilizar DAEs sin metabolización hepática y escasa unión a proteínas

28. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Insuficiencia renal • Crisis frecuentes en pacientes con falla renal aguda, encefalopatía urémica y en hemodiálisis • Las DAEs con elevada unión a proteínas (Fenitoína, Valproato), no son afectadas por la diálisis • Ajustar dosis de Levetiracetan (50%)

29. Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo Diagnóstico diferencial Encefalopatías o coma metabólico Encefalopatía tóxica Somnolencia postictal Efecto de drogas antiepilépticas Afasia por lesión focal cerebral Migraña Catatonía Psicosis Amnesia global transitoria Crisis psicógenas

30. Status Epiléptico: Recomendaciones generales • Considerar diagnósticos diferenciales con eventos no epilépticos • Utilizar dosis apropiadas según Kg de peso • Estar preparado para la asistencia respiratoria inminente • Determinar y tratar la etiología del status • Tratar las complicaciones del status a la brevedad • Recordar que cuanto más se prolongue el status, mayor será la posibilidad de evolucionar hacia la refractariedad • Considerar la evolución hacia un status no convulsivo en: pacientes con deterioro de sensorio prolongado, automatismos, mioclonías sutiles, trastornos del lenguaje, movimientos oculares involuntarios. • Individualizar casos que requieran terapia crónica con drogas antiepilépticas.