BİRİNCİ BASAMAKTA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

1. BİRİNCİ BASAMAKTA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

2. Doç. Dr. NurverTurfaner • Aile Hekimliği AD

3. Hipertansiyonu Kontrol Etmenin Faydaları • Hipertansiyonu kontrol ederek, myokard infarktüsü riskini %25, inme riskini % 40, konjestif kalp yetersizliği riskini yarıyarıya azaltabiliriz. Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyonun tedavisi tüm mortaliteyi %13 azaltır.

4. HipertansiyonunPatolojikSonuçları • Hipertansiyon, kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, inme, böbrek hastalığı ve periferik arter hastalığı için bağımsız, pre-dispozan bir faktördür.

5. KALP • Kalp hastalığı, hipertansif hastalarda en sık ölüm nedenidir. Hipertansif kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisine yol açan yapısal ve fonksiyonel adaptasyonlar, aterosklerotik koroner arter hastalığı veya mikrovasküler hastalığa bağlı kan akımında değişiklikler ile kardiak aritmilere bağlı olarak oluşur.

6. KALP • Sol ventrikül hipertrofisi olan bireyler koroner kalp hastalığı, inme, kalp yetersizliği ve ani ölüm açısından daha fazla risk taşırlar. Hipertansiyonun agresif olarak kontrolü sol ventrikül hipertrofisini baskılayabilir veya tersine döndürebilir, böylece kardiyovasküler hastalık riski azalır.

7. BEYİN • İnme, dünyada en sık ölüm nedenidir. Her yıl 5 milyon ölüme neden olur, 15 milyon kişide de ölümcül olmayan inme görülür. • Yüksek kan basıncı inme için en önemli risk faktörüdür. İnme insidansıözellikle yüksek sistolik basınç ile > 65 yaşta progresif olarak artar. • Hipertansiyonun tedavi edilmesi hem iskemik hem de hemorajik inmenin insidansını azaltır.

8. BÖBREK • Böbrekler hipertansiyonun hem hedefi, hem de nedenidir. Renal parenkimal hastalık, sekonder hipertansiyonun en sık rastlanan nedenidir. Renal risk öncelikle sistolik, daha sonra diastolik kan basıncına bağlı görünmektedir. Proteinüri kronik renal hastalığın derecesinin güvenilir bir göstergesidir ve ilerlemesinin belirleyicisidir.

9. BÖBREK • İdrarla yüksek miktarda protein atılımı olan hastalarda (>3g/24 saat) daha hızlıbir ilerleme görülür. • Klinik olarak makroalbuminüri (rastlantısal idrar albumin/kreatinin oranı>300 mg/g) renal hasarın erken göstergesidir. Bu durum ayrıca renal hastalığın ilerlemesi ve kardiyovasküler hastalık için de risk faktörü oluşturur.

10. PERİFERİK ARTERLER • Kan damarları hipertansiyon patogenezine katkıda bulundukları gibi uzun süren yüksek kan basıncına sekonder aterosklerotik hastalık içinde hedef organ oluşturabilirler. • Kesintili topallama (Klodikasyo İntermittan) periferik arter hastalığının klasik bulgusudur. Ayak bileği-kol indeksi non-invazif olarak ayak bileğinden ölçülen basıncın kol basıncına oranı olarak tanımlanır. Bu indeks <0.90 ise periferik arter hastalığı için tanısaldır ve en az bir major alt ekstremite damarında %50 darlığa bağlıdır.

11. HİPERTANSİYONUN KLİNİK TABLOLARI • Hastaların değerlendirilmesinedayanarak , hipertansifhastaların %80-95’i esansiyelhipertansiyon tanısı almıstır (aynı zamanda primer veyaidiyopatikhipertansiyonolarakbilinir). Kalanhastaların %5-20’sindeisekan basıncını yükseltenalttayatanbelirlibirnedensaptanabilir.

12. ESANSİYEL HİPERTANSİYON • Esansiyel hipertansiyon aileseldir ve genetik ve çevresel faktörler arasında bir etkileşimin sonucudur. Esansiyel hipertansiyon prevalansı yaşla beraber artar.

13. OBEZİTE VE METABOLİK SENDROM • Obezite (VKI>40kg/m2) vehipertansiyonarasindaiyikanıtlanmışbirbağlantıbulunmaktadir. Santral bölgedeki vücut yağlanmasıkan basıncının değerlendirilmesindeperiferikyağlanmadandahaönemlidir. Erişkinlerdehipertansiyonun%60-70’inin doğrudanyağlanmayabağlı olduğu saptanmıştır.

14. OBEZİTE VE METABOLİK SENDROM • Hipertansiyon ve dislipidemi genelde beraber bulunur ve insülin direncine bağlı glukoz alımında artışa bağlıdır. • Insülin direnci, abdominal yağlanma, abdominal obezite, hipertansiyon ve dislipideminin birarada bulunması metabolik sendrom olarak adlandırılır.

15. RENAL PARENKİMAL HASTALIK • Böbreğin neredeyse tüm bozuklukları hipertansiyonyapabilirve renal hastalık sekonderhipertansiyonun en sık nedenidir. • Kronik renal yetersizliğiolanhastaların %80’den fazlasındahipertansiyonbulunur. Aksine, hipertansiyonnefrosklerozyapabilirvebazıdurumlardahipertansiyonun mu yoksa renal hastalığın mı ilk bozuklukolduğunusaptamak güçolabilir. Proteinürinin >1000mg/gün olması veaktifidrarsedimenti primer renal hastalığın göstergesidir.

16. RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON • Renal arterde tıkanmayabağlı hipertansiyon, yanirenovaskülerhipertansiyon, potansiyelolaraktedaviedilebilirbirdurumdur. • En cokyaşlı,aterosklerotik, renal arteri tıkayıcıbirplağıolanhastalardavefibromüskülerdisplazisiolanhastalarda görülür. • Fibromüskülerdisplazi her yaşta görüldüğühalde, gençkadınlardadaha sık görülür. Kadınlarda,erkeklerden 8 katfazla görülür.

17. RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON • Renal arter lezyonlarının değerlendirilmesi ve tanınması için kontrast arteriografi altın standarttır. • Perkütanöz Transluminal Renal Anjiyoplasti(PTRA) ilk tedavi seçimidir. • Eger başarısız olursa, cerrahi revaskülarizasyon yapılabilir.

18. PRİMER ALDOSTERONİSM • Refrakter hipertansiyonun olduğu hastalarda primer aldosteronism düşünülmelidir. Uyarılmamış hipokalemisi olan (ör: diüretiklere, kusmaya ve diyareye bağlı değil) hipertansif hastada primer hiperaldosteronism prevalansı %40-50 ‘yi geçer. • Diüretik alan hastalarda, serum potasyum<3.1 meq/L ise, bu da primer hiperaldosteronism olasılığını arttırır.

19. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ • Hipertansiyon taramasında kullanılan ana ölçüm, eğitimli bir teknisyen tarafından cıvalı veya kalibre aneroid veya elektronik sfigmomanometre ile yapılandır. • Hastaya en az 5 dakikalık bir dinlenmeden sonra doğru pozisyon verilmelidir. • 24 saat sürekli kan basıncıölçümü uç organ hasarını standart ofis ölçümünden daha iyi gösterir.

20. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ • Ofisölçümlerisfigmomanometreile yapılır. Doğruluğu, ölçümüyapankişiye, hastayabağlıfaktörlerilekullanılanaletebağlıdır. • Farklıvizitlerde yapılanikiayrı ölçüm tanı için şarttır. • Ofisölçümüne alternatifolarak: • Evmonitörleri • Ambulatuarölçümler: ‘Beyazönlük hipertansiyonu’ olanhastaları belirler.

21. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ • Gözlemcilerin doğru eğitimi • Hastayapozisyonverilmesi • Manşon genişliğinin doğru seçilmesi çok önemlidir. • Son düzenlemelerpotansiyelcivazehirlenmesindendolayıkullanımınıyasaklamışlardır. • Ofisölçümleri aneroid sfigmomanometrelerleveyaosilometrikaraçlarla yapılır.

22. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ • Aletler periyodik olarak kalibre edilmeli ve doğruluklarından emin olunmalıdır. • Manşonun ortası kalp seviyesinde olmalı, genişliği kol cevresinin en az %40’ına eşit olmalı, uzunluğu kol genişliğinin en az %80’ini çevreleyecek kadar olmalıdır. • Sistolik kan basıncı Korotkoff seslerinin düzgün duyulan ilk ikisinden birincisidir, diastolik kan basıncı ise son düzenli Korotkoff sesinin duyulduğu noktadır.

23. KAN BASINCI SINIFLANDIRMASI

25. HASTANIN ÖYKÜSÜ • Hipertansiyonun süresi • Önceki tedaviler; yanıtlar ve yan etkiler • Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık öyküsü • Diyet ve psikososyal öykü • Diğer risk faktörleri; kilo kaybı, dislipidemi,sigara, diyabet, fiziksel hareketsizlik

26. HASTANIN ÖYKÜSÜ • Sekonder hipertansiyona ait bulgu; renal hastalık öyküsü, görünüşte değişiklik, kas zayıflığı, terleme nöbetleri, çarpıntı, titreme, uyku güçlüğü, horlama, gündüz sersemliği, hipo veya hipertiroidism bulguları, kan basıncını yükseltebilen ilaçların kullanılması • Hedef organ hasarına dair bulgu: TIA öyküsü, inme, geçici körlük, angina, myokardinfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, seksüel fonksiyon • Diğer komorbiditeler

27. İLK DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN LABORATUAR TESTLERİ

28. HİPERTANSİYONU SAĞALTMAK İÇİN YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ

29. HiPERTANSİYONUN RİSK FAKTÖRLERİ • Hipertansiyon yaşla beraber artar ve 55 yaşındanormotansif bir erişkinin yaşam boyu hipertansif olma riski %90’dır. • Sigara • Alkol • Obezite • Sedanter yaşam şekli • Yetersiz meyva, sebze ve K alımı • Fazla Na alımı hipertansiyon gelişmesine neden olur.

30. TEDAVİ • Komplikasyonsuz hipertansiyonda: • Hedef kan basıncına erişmek ilaç seçiminden daha önemlidir. • Kan basıncı hedef değerin 20/10 mmHg daha üzerindeyse: iki antihipertansif ilaç • Biri mutlaka hidroklorotiazid olmalı

31. TEDAVİ PRENSİPLERİ • JNC7 belirli antihipertansif ajanların hipertansiyon için kullanılmasını desteklemektedir. • Hipertansiyon tedavisinin önemli bir parçası yaşam şeklinde düzenlemelerdir. • ACE inhibitörleri ve ARB’ler hipertansiyonlu hastalarda yeni başlayan DMTip2 açısından daha az risk taşırlar.

32. TEDAVİ PRENSİPLERİ • Pre-hipertansiyon: SKB:120-139mmHg • DKB: 80-89mmHg • Evre1 hipertansiyon: SKB:140-159mmHg • DKB: 90-99mmHg • Yaşam şekli düzenlemelerivediyet değişiklikleri (yanlız) • EvreIhipertansiyon+Diyabet+KardiyovaskülerHastalık:Farmakoterapi+Diüretikler • Aerobikegzersiz: (45-60dk.), en azhaftada 3 gün, mümkünsehergün

33. HİPERTANSİYONDA DİYET • Aztuzlu, azyağlı, sebzevemeyvedenzengin,alkol kısıtlaması (<2içki/ gün) • Ortaderecede kilo kaybı (Tüm vücut ağırlığının %3-9’u) • Tuz kısıtlaması: • Siyahırktadahaetkilidir. • Beyazlarda: SKB: 4.2 mmHg azalır • DKB: 2.0 mmHg azalır • Siyahlarda: SKB: 6.4 mmHg azalır • DKB:2.0 mmHg azalır • Günlük Na alımı: 2-4 g/gün ile kısıtlanmalıdır(evre I ve pre-hipertansiyonda)

34. DASH DİYETİ: Hipertansiyonuönlemekiçin diyetyaklaşımı • Doymuş yağlar az miktarda • Meyva ve sebze çok miktarda: (8-10 kez, 4-5 C /gün) • Düşük yağlı süt ürünleri çok miktarda • Sonuçları: • ↓SKB: >11 mmHg • ↓DKB:>5 mmHg • +Na kısıtlaması (<2g/gün) • ↑Lif alımı, ↑K alımı

35. FARMAKOLOJİK TEDAVİ • Tiazid diüretikler+: • ACE inhibitörleri • Aldosteron antagonisti • Angiotensin reseptör blokerleri • β-blokerler • Kalsiyum kanal blokerleri

36. FARMAKOLOJİK TEDAVİ • Kalsiyum Kanal Blokeri+: • ACE inhibitörü • Anjiyotensin reseptör blokeri • β -bloker

37. DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER